Congreso Internacional Safety Granada 2014: Los Factores Humanos de la Seguridad Ocupacional en los sistemas complejos de alto riesgo (II)
En una anterior entrada os ofrecimos la primera parte del resumen del congreso Safety Granada 2014. Completamos el resumen con este segundo post que nos ha redactado nuestro experto en factor humano, Antonio Serrano.
Jesús Villena, Ergotec-ICSI
Criterios para la elaboración de procedimientos de operación desde la perspectiva FHOS
La ponencia presenta las principales aportaciones del enfoque FHOS (Factores Humanos y Organizativos de la Seguridad) a la elaboración de procedimientos.
- Se abordan las distintas causas que explicarían el rechazo (o el fracaso) de la documentación procedimental en la industria.
- Se explican qué aspectos FHOS deben tenerse en cuenta cuando se aborda la elaboración de procedimientos.
- Se ofrecen propuestas y se dan pistas concretas para alcanzar con éxito un proyecto de redacción de procedimientos de operación.
Redactar procedimientos es muy caro, detrae recursos vinculados con la seguridad, y hay que mantenerlos, actualizarlos. Además el exceso o el defecto de procedimientos es perjudicial.
José Sánchez-Alarcos, EOI-EASA
En torno a la cultura justa: el reconocimiento y la sanción en el uso de procedimientos.
Plantea si la seguridad está asociada a la presencia de procedimientos, y presenta estudios que recogen errores documentales presentes en procedimientos.
Por qué se incumplen los procedimientos:
- Indisciplina
- Ley del mínimo esfuerzo
- Desinterés
- Falta de profesionalidad
- Falta de formación
- Complacencia
Explicación de quien los incumple:
- Falta de tiempo y urgencias
- Falta de recursos
- Fallos del propio procedimiento
- Falta de formación e información
Reportando los incidentes (pirámide de Heinrich) podemos evitar los accidentes. Para ello hace falta confidencialidad en el reporte, un enfoque no punitivo hacia la comunicación de incidentes, unos sistemas de reporte ágiles, que la empresa emprenda acciones reales y eficaces tras la comunicación. Conlleva poner a prueba el sistema yendo más allá de la búsqueda de culpables o cabezas de turco.
Mercedes Palomar, Hospital Arnau de Vilanova
Los procedimientos en el sector médico
Los errores médicos son habituales y diversos: de prevención, diagnósticos, de tratamiento o de otro tipo.
La aparición de errores depende:
- Del profesional
- Del paciente
- De las condiciones de trabajo
- De la formación y del entrenamiento
- De la tarea
- Del equipamiento y los recursos
- De la comunicación
- Del equipo
Las unidades médicas que cuentan con pacientes más frágiles añaden más riesgos.
Los profesionales no siguen los procedimientos por diferentes razones, y éstos son esenciales para lograr una práctica médica idónea y reducir errores.
Expone la aplicación de procedimientos en la gestión de enfermedades nosocomiales:
- Campaña Bacteriemia Cero.
- Campaña Neumonía Cero.
En ambos casos la planificación, la adopción de medidas concretas, el liderazgo y el compromiso han sido esenciales para alcanzar el éxito en los objetivos propuestos.
Alfonso Barba, AENA
Los procedimientos en el sector aeronáutico
Tras las investigaciones y análisis de un gran número de incidencias de seguridad, éstas presentan como elemento común el incumplimiento de los procedimientos y normas. No obstante, los indicadores de seguridad son muy altos en el sector.
Las normas y procedimientos que regulan la actividad del operador deben considerar la variabilidad del comportamiento y el acoplamiento de los sistemas en los que trabaja. Las reglas en sí mismas no garantizan la seguridad, que requiere de conocimientos, entrenamiento y experiencia por parte del operador.
Javier Candeal, REPSOL
Los procedimientos en el sector petroquímico
Los procesos dentro de REPSOL se basan en:
- Planificación
- Seguimiento y evaluación del desempeño
- Relación con el entorno
- Gestión del riesgo
Los procedimientos a veces no son suficientes para garantizar que la seguridad llegue a todos los trabajadores. Por eso REPSOL identificó 7 situaciones de riesgo que han provocado accidentes fatales en la compañía:
- Conduccion segura
- Permisos de trabajo
- Aislamientos
- Espacios confinados
- Excavaciones
- Trabajos en altura
- Operaciones de izado
Esos accidentes fueron provocados por incumplir procedimientos sencillos, así que adoptaron medidas para acercar lo esencial de los procedimientos a todos los trabajadores de la empresa.
Además REPSOL apuesta por programas de excelencia profesional encaminada a garantizar que cada tarea se haga adecuadamente y se produzca la menor variabilidad posible. Como consecuencia se ha implantado un sistema de reporte de incidentes extensivo a todos los trabajadores, convencidos de que el modo en que una compañía comunica y gestiona sus incidentes es un indicador de su cultura de seguridad.
Rafael Cruz, Centrales Nucleares de Almaraz-Trillo
Los procedimientos en el sector nuclear
Los procesos que se ejecutan y controlan en una central nuclear exigen un conocimiento técnico muy sólido. La interacción directa de las personas que controlan la central sobre los distintos procesos y sistemas y la necesidad de asegurar un control preciso sobre ellos y sobre la configuración de la planta, hacen necesario asegurar la idoneidad de sus procedimientos en pro de una operación segura, fiable y respetuosa con el medio ambiente.
Antonio Serrano, PrevenControl
Conclusiones personales
El congreso se ha centrado en el rol que desempeñan los procedimientos en la seguridad. Se ha demostrado que son una herramienta eficaz siempre y cuando se diseñen, elaboren y mantengan adecuadamente contando con la participación de sus destinatarios.
PrevenControl, como empresa especializada en seguridad avanzada, tiene un papel relevante en este cambio, ya que ofrece herramientas que facilitan la formación de los trabajadores y la adquisición de hábitos y actitudes orientadas a la seguridad en las operaciones. Ejemplos de ello son:
- Acciones de gamificación que hemos emprendido para adquirir comportamientos seguros.
- Diseño adaptado al cliente de formaciones eLearning que incorporan los procesos específicos de operación (procedimientos).
- Soporte tecnológico para el acceso eficaz a procedimientos y documentación basados en apps con funcionamiento on/offline en lugares remotos.
- Guías de actuación internacionales para promover la adaptación del trabajador al uso de procedimientos en los que influyen las creencias, valores y cultura del propio operador.
- Métodos innovadores de formación para promover actitudes seguras que den lugar a comportamientos orientados a la seguridad, como el Road Safety Simulator.
Las compañías líderes en seguridad necesitan gestionar sus procesos y su capital humano de forma eficiente. El conocimiento sobre cómo se produce el error humano adquiere cada vez más relevancia en términos de seguridad, y sólo caminando en esa dirección podremos producir una mejora significativa en términos de seguridad y salud. No hacerlo nos condenaría al fracaso en seguridad, con las pérdidas de toda índole que eso supone.