Congreso Internacional Safety Granada 2014: Los Factores Humanos de la Seguridad Ocupacional en los sistemas complejos de alto riesgo
PrevenControl, como empresa experta en seguridad avanzada, ha asistido al congreso internacional Safety Granada para intercambiar experiencias sobre el factor humano con especialistas de varios sectores: aeronáutico, nuclear, petroquímico, médico, ferroviario,…
El congreso ha cubierto las expectativas de los asistentes y pretende ser el estímulo necesario para crear una comunidad internacional de intercambio de conocimiento y experiencias relacionadas con la materia.
Se ha desarrollado en 3 jornadas de las que destacamos lo siguiente:
André-Claude Lacoste, ICSI- Foncsi
Regulador y regulado: cómo se construye una relación fecunda en seguridad.
En su exposición plantea preguntas sobre esa relación regulador-regulado para las que no hay una única respuesta. Parte de dos principios esenciales en materia de seguridad:
1) La responsabilidad de la seguridad recae sobre las personas y organizaciones a cargo de las actividades que generan el riesgo.
2) La función de la Administración es establecer un marco de seguridad jurídica y gubernamental eficaz.
Propone un cierto grado de tensión entre regulador (Administración) y regulado (industria) de modo que se evite la complacencia.
Plantea cuatro virtudes del regulador: competencia, rigor, independencia, transparencia.
Discute múltiples aspectos con influencia en esa relación, incluyendo la percepción de la opinión pública sobre la seguridad.
Erik Hollnagel, University of Southern Denmark
Safety Management: ¿el trabajo como se imagina o el trabajo como se hace realmente?
Revisa históricamente la utilidad de los análisis de accidentes basados en la relación causa-efecto (principio de causalidad) a sistemas complejos. Este análisis es asumible para sistemas sencillos, donde se establecen relaciones lineales simples que permiten este abordaje. Sin embargo deja de ser útil cuando aplicamos el mismo razonamiento a sistemas complejos donde resulta difícil precisar cómo se relacionan diferentes sucesos. Tradicionalmente se ha aplicado un dogma basado en que, tanto los sucesos seguros como los sucesos inseguros comparten las mismas causas, y que es posible actuar sobre ellas (riesgo cero). De ese modo se define la seguridad como la ausencia de accidentes, y se utilizan indicadores, para medir la seguridad, basados en la no seguridad: p.e. el número de accidentes (enfoque Safety I).
Conviene actualizar ese enfoque y fijarse, en los sistemas complejos, en aquello que funciona en términos de seguridad bajo circunstancias y procesos de gran variabilidad, que son inherentes a ese tipo de sistemas. Son tan complejos que es inviable intentar comprender las variaciones pormenorizadamente. El mismo proceso produce diferentes resultados, unas veces seguros, otras no. El objetivo es mantener los resultados en seguridad tan altos como sea posible, adaptándonos continuamente a la variabilidad que se da en los sistemas complejos para lograrlo. Para comprender por qué suceden las cosas es preciso fijarse en cómo se realizan los procesos. Supone un cambio del trabajo como lo habíamos imaginado (reguladores, normativa) al trabajo como realmente se lleva a cabo (enfoque Safety II).
Se propone pasar del enfoque fatalista (Safety I):
- Los seres humanos son máquinas imperfectas y los accidentes son el resultado de sus errores.
- Las causas de los accidentes deben ser analizadas una a una.
- Los procesos seguros e inseguros suceden de forma distinta.
A un enfoque más realista (Safety II):
- La variabilidad operacional es un recurso de adaptación al trabajo necesario.
- Los procesos seguros e inseguros se construyen de la misma manera.
Corinne Bieder, Airbus
¿Cuánta procedimentación es necesaria para ser seguros?
Comparte los resultados de una iniciativa dirigida a averiguar si existen alternativas válidas a la procedimentación para mejorar la seguridad.
En la actualidad existe una tendencia social a normalizar todos los procesos, incluso en ámbitos alejados del entorno profesional. Sin embargo se dan dos hechos contrapuestos:
- Los procedimientos garantizan la seguridad (enfoque de la Administración, los Directivos).
- Las situaciones reales son demasiado numerosas y complejas para ser encerradas en procedimientos que sean duraderos y válidos (enfoque del operario, mandos intermedios).
En conclusión, no se han identificado herramientas alternativas al uso de procedimientos, pero se propugna un uso más inteligente de éstos, no empleando un único tipo de procedimiento, y preguntándonos cuál es el valor añadido de cada nuevo procedimiento.
Myriam Promé, ICSI Francia
Cómo identificar y analizar las causas profundas de los grandes accidentes desde una perspectiva FHOS
Presenta el tipo de análisis descrito en el cuaderno “FHOS : l’analyse approfondie d’évènement”, publicado por ICSI. El objetivo es entender las causas raíces que conducen a un incidente o a un accidente, de modo que se contribuya a una mejora en seguridad. Descarta la concurrencia de circunstancias desafortunadas en un incidente y que un error humano sea considerado a priori una causa raíz. Plantea que este tipo de análisis sólo es útil en organizaciones maduras con un ambiente de confianza y transparencia, en las que se mida la eficacia de las acciones emprendidas y se distinga entre sucesos aislados y causas raíces.
Juan Carlos Lozano, Piloto de Iberia
Accidente del Spanair JK5022, 20 de agosto de 2008. Un caso con una fuerte componente procedimental.
Tras una introducción cronológica y técnica sobre los hechos relacionados con el accidente del avión de Spanair vuelo JK5022, explica cómo llegar en el análisis a las siguientes conclusiones:
- Fallo de la tripulación.
- Fallo del sistema TOWS.
- Fallo en mantenimiento al despachar el avión incorrectamente.
- Fallo documental en mantenimiento que induce a error.
- Fallo en el diseño del sistema TOWS.
Como conclusión, en vez de situar el foco en el error humano, como cierre del análisis, éste debe servirnos para identificar fallos en el sistema que permita contribuir a reducir el número de errores humanos. Para ello deben adoptarse medidas sobre el diseño, la comunicación y los procedimientos, y aprender de todo ello.
Debate en torno a las causas FHOS del accidente del Spanair JK 5022
Continuación de los análisis planteados en la presentación anterior, con especial hincapié en la repercusión que todo error humano tiene hacia el sistema que lo contiene, hacia la organización que lo gestiona y lo sustenta y que, en ocasiones, lo tolera con complacencia y sin una actitud constructiva.
