En Seguridad y Salud tenemos un vocabulario extraordinariamente rico para explicar lo que sale mal. Y uno mucho más pobre para describir la distancia entre los procedimientos y el trabajo real.
Hablamos de errores, incumplimientos, desviaciones, actos inseguros, omisiones o violaciones de procedimientos. Cuando ocurre un accidente, somos capaces de analizar con enorme detalle qué hizo una persona de manera diferente a lo previsto.
Pero hay una pregunta que hacemos con mucha menos frecuencia:
¿Qué hacen diferente los trabajadores cada día para conseguir que el trabajo salga bien?
Un estudio publicado en 2026 en la revista Safety ofrece una respuesta especialmente interesante. Los investigadores observaron 1.422 pasos de procedimientos reales realizados por trabajadores de una instalación petroquímica. Descubrieron que el 32,9 % de los pasos se ejecutaban de alguna manera diferente a como estaban escritos.
Prácticamente uno de cada tres.
Y hay un dato todavía más interesante: todas las tareas observadas se completaron con éxito.
Esto obliga a replantearnos una de las preguntas más habituales en prevención:
En lugar de preguntar «¿por qué no siguió el procedimiento?», quizá deberíamos empezar preguntando «¿por qué hizo el trabajo de esa manera?».
El procedimiento dice una cosa. El trabajo real, otra
Los investigadores utilizaron cámaras instaladas en los cascos de trabajadores que realizaban operaciones de carga de productos químicos en camiones y vagones.
No estudiaron accidentes.
No buscaron comportamientos incorrectos.
Simplemente observaron cómo se realizaba el trabajo durante una jornada normal y posteriormente compararon cada acción con lo que decía el procedimiento.
Las diferencias se clasificaron inicialmente de tres formas muy sencillas:
- Skip: pasos que se omiten o pasos adicionales que se incorporan.
- Order: pasos que se realizan en un orden diferente.
- Action: acciones que se realizan con métodos, herramientas o técnicas diferentes a las prescritas.
Lo interesante apareció cuando dejaron de limitarse a detectar esas diferencias y empezaron a preguntar a los trabajadores por qué trabajaban así.
Porque una desviación respecto al procedimiento no explica por sí misma si algo es mejor, peor o simplemente diferente.
El ejemplo del «gorro de ducha»
Los investigadores contaron una situación que resume perfectamente el problema.
Durante una operación de carga, al retirar una manguera los trabajadores debían colocar una protección para evitar que la conexión pudiera contaminarse. El procedimiento establecía que primero había que retirar la manguera y después ir a buscar esa protección.
Los trabajadores hacían otra cosa.
Preparaban la protección junto a la conexión antes de retirar la manguera.
¿Por qué?
Porque sabían que, si retiraban primero la manguera y después iban a buscarla, durante esos segundos podía producirse una contaminación. Y una carga contaminada significaba repetir el proceso, generar retrasos y aumentar la presión de producción.
El procedimiento no era necesariamente imposible de ejecutar.
Simplemente los trabajadores habían encontrado una manera que consideraban mejor de hacer el trabajo.
Esta pequeña historia resume una realidad que probablemente existe en prácticamente cualquier organización:
el conocimiento sobre cómo hacer bien el trabajo no está únicamente dentro de los procedimientos. También está en las personas que realizan ese trabajo todos los días.
Tres razones por las que las personas adaptan los procedimientos
A partir de las observaciones, las entrevistas y la participación de expertos de la propia instalación, los investigadores desarrollaron el modelo RES: Routine – Efficiency – Safety.
Su valor está precisamente en su sencillez.
1. Adaptaciones de rutina: «Aquí siempre lo hacemos así»
Son prácticas que se han normalizado dentro del equipo.
El procedimiento establece una forma de trabajar, pero con los años el equipo ha desarrollado otra. Se transmite entre compañeros, aparece durante la formación informal y termina convirtiéndose en la manera real de hacer el trabajo.
Puede tratarse de cambiar el orden de una inspección, utilizar otra herramienta o establecer mecanismos informales de coordinación entre compañeros.
La pregunta interesante para Seguridad y Salud sería:
Si prácticamente todo el mundo trabaja así, ¿qué está desactualizado: el comportamiento de las personas o nuestro procedimiento?
2. Adaptaciones de eficiencia: «Hay una forma más sencilla de hacerlo»
En otros casos, el trabajador cambia deliberadamente la forma de trabajar porque encuentra una alternativa más eficiente.
Reordena tareas, anticipa una comprobación o aprovecha mejor los recursos disponibles.
No necesariamente está intentando «saltarse» nada.
Está intentando hacer viable el trabajo dentro de las condiciones reales en las que debe realizarlo, manteniendo los resultados de seguridad y calidad.
Los propios trabajadores utilizaron una expresión muy reconocible para explicarlo:
«Work smarter, not harder».
Trabajar de manera más inteligente, no más dura.
3. Adaptaciones de seguridad: «Prefiero comprobarlo una vez más»
Y existe un tercer grupo todavía más interesante.
Personas que añaden controles que el procedimiento ni siquiera exige.
Una comprobación adicional. Una verificación. Un paso extra antes de continuar.
Aquí el trabajador no está reduciendo el nivel de seguridad previsto por la organización.
Está aumentándolo a partir de su experiencia.
En las entrevistas apareció otra expresión muy gráfica para describir estas situaciones:
«Trust but verify»: confía, pero comprueba.
Y esto plantea otra pregunta incómoda:
si nuestros trabajadores están incorporando sistemáticamente controles adicionales, ¿qué saben ellos que nuestro sistema todavía no ha aprendido?
El error de intentar eliminar todas las desviaciones
Ante estos datos sería fácil llegar a una conclusión equivocada: si uno de cada tres pasos presenta diferencias, tenemos un problema enorme de cumplimiento.
Pero ese enfoque perdería precisamente lo más valioso del estudio.
Las adaptaciones no son automáticamente buenas.
Una práctica habitual también puede normalizar un riesgo. Una búsqueda de eficiencia puede eliminar una barrera importante. Y una solución que funciona en unas determinadas condiciones puede resultar peligrosa cuando esas condiciones cambian.
El objetivo, por tanto, no debería ser celebrar cualquier desviación.
Pero tampoco eliminarla automáticamente sin entenderla primero.
La propuesta del modelo RES consiste precisamente en crear un lenguaje que permita mantener una conversación diferente sobre esas variaciones. El propio estudio señala que categorías como rutina, eficiencia y seguridad no son necesariamente excluyentes: una misma adaptación puede cumplir varias funciones, aunque normalmente exista una razón predominante.
Podemos empezar mañana sin implantar ningún nuevo programa
Esta es probablemente la parte más interesante para cualquier responsable de Seguridad y Salud.
No necesitamos crear un nuevo procedimiento de 30 páginas llamado «Sistema corporativo para la gestión de adaptaciones».
Tampoco instalar cámaras en todos los cascos.
Podemos aprovechar algo que ya hacemos.
Durante una observación de seguridad, una inspección, una auditoría o una investigación, cuando descubramos que alguien trabaja de manera diferente al procedimiento, en lugar de empezar con:
«¿Por qué no has seguido el procedimiento?»
podemos probar con:
«Enséñame cómo haces realmente este trabajo».
Y continuar:
«¿Por qué lo haces así?»
«¿Lo hacen también tus compañeros?»
«¿Qué problema resuelves haciéndolo de esta manera?»
«¿Qué pasaría si siguieras exactamente el procedimiento?»
«¿Hay algo que haces para trabajar más seguro y que no aparece escrito?»
Los investigadores lo resumen de una manera especialmente práctica: no proponen recopilar toneladas de nuevos datos ni crear otro comité, sino utilizar las conversaciones y observaciones que ya existen, pero haciendo preguntas diferentes.
De auditar personas a aprender del trabajo
Imaginemos que durante las próximas 50 observaciones de seguridad registramos también las adaptaciones que encontramos.
Quizá descubramos que muchas son de rutina.
Eso podría indicarnos que nuestros procedimientos llevan tiempo alejándose del trabajo real.
Quizá aparezcan muchas adaptaciones de eficiencia.
Entonces deberíamos preguntarnos si nuestros procesos están introduciendo fricciones innecesarias que las personas necesitan resolver para poder cumplir con producción.
O quizá aparezcan repetidamente adaptaciones de seguridad.
Eso podría ser una señal de que los trabajadores están compensando mediante su experiencia barreras que nuestro sistema formal todavía no contempla.
De repente, aquello que antes registrábamos simplemente como «desviación del procedimiento» se convierte en información útil para mejorar el sistema.
El 32,9 % no es el dato más importante
Puede resultar sorprendente que prácticamente uno de cada tres pasos observados fuera diferente de lo establecido.
Pero quizá ese no sea el verdadero aprendizaje de esta investigación.
El dato importante es que durante años podemos tener dos versiones simultáneas de nuestra organización:
el trabajo que creemos que ocurre y el trabajo que realmente ocurre.
Los procedimientos pertenecen a la primera.
Las personas trabajan en la segunda.
Reducir esa distancia no consiste necesariamente en conseguir que los trabajadores se acerquen siempre al procedimiento. A veces será necesario hacerlo, especialmente cuando la adaptación elimina una barrera crítica.
Pero otras veces tendremos que hacer exactamente lo contrario:
acercar el procedimiento a la forma en que las personas han aprendido a realizar el trabajo de manera segura y eficaz.
La próxima vez que durante una visita a planta encontremos a alguien haciendo algo diferente de lo escrito, quizá tengamos delante una oportunidad de aprendizaje.
Antes de corregirle, probemos una pregunta:
«¿Por qué lo haces así?»
Puede que la respuesta nos enseñe mucho más sobre nuestra organización que el propio procedimiento.
