¿Puede una organización tener un sistema de gestión de seguridad impecable sobre el papel y, al mismo tiempo, mantener riesgos críticos sin controlar? La respuesta es sí. Y un reciente estudio de Ben Hutchinson, Sidney Dekker y Andrew Rae explica cómo sucede.
Publicado en octubre de 2026 en la revista Safety and Reliability, el estudio introduce un concepto especialmente interesante para los profesionales de la seguridad y salud: la alquimia de la seguridad (Safety Alchemy).
Los investigadores analizaron los informes de siete grandes accidentes industriales, incluyendo Piper Alpha, Deepwater Horizon y Pike River, para comprender cómo las organizaciones pueden transformar la incertidumbre y los riesgos operacionales en una aparente sensación de control, simplemente mediante la elaboración, aprobación o actualización de documentos.
Y lo más preocupante es que esa sensación de seguridad puede aumentar sin que el riesgo real haya disminuido.
Cuando el documento sustituye a la realidad
Las evaluaciones de riesgos, los procedimientos, los permisos de trabajo y los sistemas de gestión son herramientas necesarias. El problema aparece cuando confundimos su existencia con su eficacia.
Los investigadores utilizan el concepto de enabling devices, que podríamos traducir como documentos habilitantes: aquellos registros cuya aprobación permite iniciar o continuar una actividad.
Pensemos en un permiso de trabajo para acceder a un espacio confinado. Su finalidad es garantizar que se han comprobado las condiciones necesarias para trabajar de forma segura.
Sin embargo, en determinadas organizaciones, la atención puede desplazarse desde la comprobación efectiva de esas condiciones hacia la obtención del permiso firmado.
El permiso deja de ser una herramienta para controlar el riesgo y se convierte en el objetivo.
Lo importante ya no es tanto que el trabajo sea seguro, sino que el documento permita realizarlo.
Los cinco mecanismos de la alquimia de la seguridad
El estudio identifica cinco formas mediante las cuales la gestión documental puede desplazar la atención de los riesgos reales:
1. Confundir los requisitos de seguridad con los requisitos documentales. En lugar de preguntarnos si un riesgo está controlado, comprobamos si hemos cumplimentado el documento correspondiente.
2. Confundir gestionar riesgos con seguir el procedimiento de gestión. Una evaluación de riesgos realizada y aprobada puede generar confianza, aunque las medidas preventivas previstas todavía no estén implantadas.
3. Sustituir mejores controles por procedimientos más detallados. Revisar una instrucción, incorporar nuevas firmas o ampliar un procedimiento puede transmitir una sensación de mejora sin modificar las condiciones reales de trabajo.
4. Convertir el sistema de gestión en un fin en sí mismo. La organización acaba dedicando más esfuerzos a mantener actualizado su sistema documental que a comprender y mejorar el funcionamiento de las operaciones.
5. Medir la seguridad a través de evidencias auditables. Registros de formación, inspecciones completadas o evaluaciones cerradas demuestran que se ha realizado una actividad administrativa, pero no necesariamente que las personas sean competentes o que los controles funcionen.
Lo que nos enseñan los grandes accidentes
Los ejemplos analizados resultan especialmente reveladores.
En la mina de Pike River, donde murieron 29 trabajadores en 2010, el plan de ventilación describía determinados sistemas de monitorización de gases como si ya estuvieran operativos, aunque algunos todavía no se habían instalado.
En Piper Alpha, donde fallecieron 167 personas en 1988, la revisión del procedimiento de permisos de trabajo generó confianza en el sistema sin resolver suficientemente sus problemas operativos.
Y en la planta de Esso Longford, los investigadores encontraron que el mantenimiento administrativo del sistema de gestión había llegado a distraer la atención del funcionamiento real de las instalaciones.
En los tres casos, la documentación contribuyó a construir una imagen de seguridad que no se correspondía con las condiciones operativas.
Más allá del Work-as-Imagined y el Work-as-Done
Una de las aportaciones más interesantes del estudio es que la alquimia de la seguridad va más allá de la conocida diferencia entre el trabajo tal como se imagina (Work-as-Imagined) y el trabajo tal como realmente se ejecuta (Work-as-Done).
No se trata simplemente de que los procedimientos no reflejen exactamente la realidad, algo inevitable en sistemas complejos.
El problema es más profundo: la función administrativa del documento puede terminar anulando su verdadera finalidad preventiva.
La organización necesita aprobar un documento para avanzar, y esa necesidad puede favorecer que el documento presente una realidad más controlada de lo que realmente está.
¿Cómo podemos evitar la alquimia de la seguridad?
La conclusión no debería ser que necesitamos menos documentación indiscriminadamente, sino que necesitamos una documentación que esté conectada con la realidad operacional.
Desde PrevenControl creemos que esto exige evolucionar hacia una gestión preventiva centrada en la eficacia de los controles, el aprendizaje y la participación de las personas.
Significa cambiar algunas preguntas fundamentales:
- De «¿Está realizada la evaluación?» a «¿Hemos verificado que los controles funcionan?».
- De «¿Cuántas acciones preventivas hemos cerrado?» a «¿Qué condiciones de riesgo hemos mejorado?».
- De «¿Cuántas personas han recibido formación?» a «¿Qué son capaces de hacer de manera segura?».
- De «¿Hemos superado la auditoría?» a «¿Qué aspectos de nuestra realidad operacional todavía desconocemos?».
Este planteamiento también supone un desafío para la digitalización de la prevención.
Digitalizar la burocracia no significa necesariamente mejorar la seguridad. El verdadero valor de un software de PRL, como SmartOSH, debe estar en conectar evaluaciones, medidas preventivas, verificaciones y evidencias de campo para facilitar decisiones que mejoren el control real de los riesgos.
La tecnología debe ayudarnos a comprender lo que ocurre en las operaciones, no simplemente a producir más registros.
Una reflexión final
La alquimia de la seguridad nos recuerda una paradoja importante: cuanto más sofisticado es nuestro sistema documental, más fácil puede resultar confundir la confianza que nos transmite con la seguridad que realmente proporciona.
Los documentos son imprescindibles, pero no pueden sustituir la observación del trabajo, la conversación con las personas ni la verificación de los controles.
Porque, al final, la seguridad no mejora cuando conseguimos demostrar que hemos hecho prevención, sino cuando conseguimos que los riesgos estén realmente mejor controlados.
