Aprender de los incidentes (Learning From Incidents, LFI) es uno de los objetivos más repetidos en seguridad y salud. Sin embargo, en la práctica, muchas organizaciones siguen experimentando el mismo problema: se investigan los incidentes, se redactan informes, se difunden lecciones aprendidas… y aun así los problemas se repiten.
Un estudio reciente publicado en el International Journal of Occupational Safety and Ergonomics analizó esta cuestión en profundidad. Los investigadores estudiaron 273 organizaciones para entender qué factores permiten que el aprendizaje a partir de incidentes ocurra realmente.
La conclusión principal es clara: el aprendizaje no depende solo de investigar incidentes, sino del clima organizativo en el que se produce ese aprendizaje.
El problema del aprendizaje superficial
El estudio parte de una observación que muchos profesionales de seguridad reconocerán: difundir información sobre incidentes no garantiza que la organización aprenda de ellos.
En muchas empresas, el aprendizaje queda limitado por varios factores estructurales:
- Las investigaciones se centran en identificar al responsable directo del incidente, en lugar de analizar los factores sistémicos que lo han hecho posible.
- El aprendizaje se queda en las personas cercanas al evento, sin extenderse al resto de la organización.
- Las lecciones aprendidas raramente se transfieren entre proyectos, equipos o unidades organizativas.
- Las acciones correctivas se enfocan en corregir el problema inmediato, pero no en cuestionar el sistema que lo ha generado.
Este tipo de aprendizaje se conoce como single-loop learning: se corrige el error sin modificar los supuestos o estructuras que lo han producido. El aprendizaje más profundo —el llamado double-loop learning— requiere cuestionar procesos, decisiones organizativas o condiciones del sistema.
En muchos casos, ese paso nunca llega.
El análisis de 38 grandes accidentes ocurridos entre 2010 y 2020 refuerza esta idea. Según los autores, el objetivo final de muchas investigaciones fue simplemente identificar a la persona responsable y aplicar sanciones, mientras que el aprendizaje organizativo fue prácticamente inexistente.
El dilema de la culpa
Uno de los obstáculos más importantes para aprender de los incidentes es el papel que juega la culpa o el castigo dentro de la organización.
Cuando reportar un incidente puede implicar consecuencias negativas —vergüenza pública, reproches, sanciones disciplinarias, amenazas legales o más carga de trabajo— los trabajadores aprenden rápidamente que lo más seguro es no hablar.
El sistema de aprendizaje se bloquea desde el principio.
Pero el estudio también señala un punto importante: la ausencia total de responsabilidad tampoco es una solución. Cuando nadie es responsable de nada, el aprendizaje pierde fuerza y las organizaciones pueden caer en la complacencia.
Por eso los autores plantean la importancia de un equilibrio: la cultura justa.
El papel de la cultura justa
La cultura justa busca precisamente ese equilibrio entre responsabilidad y aprendizaje.
En este modelo:
- Los errores se analizan en su contexto sistémico.
- Las personas no son castigadas automáticamente por equivocarse.
- Pero tampoco se ignoran conductas claramente negligentes o irresponsables.
El estudio demuestra que la cultura justa tiene una correlación positiva con la capacidad de aprender de los incidentes.
Pero lo interesante es que este efecto no ocurre de forma directa. La investigación muestra que actúa a través de dos mecanismos clave.
Seguridad psicológica: la condición para que la gente hable
El primer mecanismo es la seguridad psicológica.
Cuando los trabajadores perciben que la organización actúa de forma justa y razonable, desarrollan la sensación de que pueden expresar preocupaciones, errores o dudas sin miedo a represalias.
Este clima es fundamental para el aprendizaje organizativo, porque la información más valiosa sobre riesgos y fallos suele estar en las personas que están más cerca del trabajo real.
Si esas personas no hablan, el sistema pierde su principal fuente de conocimiento.
Voice behaviour: cuando las personas se atreven a decir lo que saben
El segundo mecanismo identificado por el estudio es el llamado voice behaviour: la disposición de las personas a compartir información relevante, incluso cuando puede ser incómoda.
Cuando existe seguridad psicológica, los trabajadores están más dispuestos a:
- Informar de incidentes o casi accidentes
- Compartir experiencias de errores propios
- Señalar problemas en procedimientos o sistemas
- Plantear dudas o preocupaciones operativas
En otras palabras, la organización empieza a tener conversaciones honestas sobre cómo funciona realmente el trabajo.
Y ahí es donde comienza el aprendizaje real.
El verdadero cuello de botella del aprendizaje
Una de las conclusiones más interesantes del estudio es que el principal cuello de botella para aprender de los incidentes no está en la investigación, sino en la fase anterior: el reporte de los incidentes.
Si las personas no reportan lo que ocurre, el sistema nunca tendrá la información necesaria para aprender.
En este sentido, la cultura organizativa —más que los procedimientos— es el factor que determina si el aprendizaje es posible o no.
Una reflexión para los líderes en seguridad
Para los líderes en seguridad, este estudio refuerza una idea clave: los sistemas de aprendizaje no se construyen solo con procedimientos o metodologías de investigación.
Se construyen creando entornos donde las personas perciben que hablar de errores es seguro, útil y legítimo.
Cuando las personas confían en que la organización actuará con justicia, están más dispuestas a compartir lo que saben.
Y cuando las organizaciones consiguen que esa conversación ocurra, los incidentes dejan de ser únicamente eventos a investigar.
Empiezan a convertirse en fuentes reales de aprendizaje organizativo.
