En enero de 2021, un operario murió al hundirse con su bulldozer en una balsa helada. Este trágico accidente marcó el inicio de una profunda investigación sobre los factores que originan los incidentes graves y mortales (SIF, por sus siglas en inglés) en industrias de alto riesgo como la minería y la construcción.
El estudio, fruto de una sentencia creativa en Canadá, involucró a más de 60 empresas, 200 expertos y casi 5.000 trabajadores. ¿El objetivo? Comprender qué fallos humanos, organizativos y técnicos preceden a los accidentes graves, y qué controles realmente funcionan para evitarlos.
Las claves del estudio
- Las causas de los SIF no siempre son visibles.
La mayoría de los precursores no aparecen en un informe ni en una inspección superficial. Solo se detectan observando cómo se hace realmente el trabajo, no cómo fue planificado. - Existen graves desajustes entre los controles críticos verificados y los riesgos reales.
Por ejemplo, el trabajo con equipos energizados causó el 25% de los incidentes en algunas áreas… pero solo el 1% de los CCA se centraron en ese riesgo. En el caso de atmósferas tóxicas, el 6% de los incidentes fueron por esa causa, pero apenas el 0,13% de los CCA lo cubrían. - El factor humano y organizativo sigue siendo clave.
El miedo a represalias por reportar riesgos (15%) y la normalización del peligro fueron barreras para identificar y comunicar peligros. Pero también se comprobó que los equipos con una actitud positiva hacia la seguridad reportan mejor y están más protegidos. - La solución no está solo en más controles, sino en mejores sistemas.
El informe promueve usar visualizaciones (como diagramas Bowtie) para mostrar claramente los peligros y sus barreras, y así permitir que el sistema “falle con seguridad”, no por suerte.
Recomendaciones
- Identificar los peligros de alta energía —lo que realmente mata— y aplicar capas de control efectivas y funcionales.
- Visualizar los riesgos con herramientas como diagramas Bowtie, infografías de tareas críticas, checklists de inicio de actividad…
- Contrastar la percepción de riesgo de los trabajadores con su exposición real. ¿Temen al peligro, o están confiados porque “nunca ha pasado nada”?
- Auditar la eficacia real de los controles críticos, no solo su existencia.
- Enfocar las inspecciones y análisis no en el error, sino en el contexto y la mejora continua.
En PrevenControl trabajamos desde esta filosofía: los errores humanos ocurren, pero los sistemas pueden estar diseñados para que no sean fatales. ¿Tu organización está preparada para fallar de forma segura?
Si quieres mejorar tus verificaciones de controles críticos o incorporar visualizaciones como los Bowties en tu sistema de gestión, podemos ayudarte.
