El 15 de enero de 2009, el mundo fue testigo de lo que se conoce como el “Milagro del Río Hudson”. El capitán Chesley “Sully” Sullenberger y su copiloto Jeff Skiles lograron un amerizaje forzoso en el río Hudson de Nueva York, salvando las vidas de los 155 pasajeros y tripulantes a bordo del vuelo 1549 de US Airways. Este evento, que fue llevado al cine en la película Sully, dirigida por Clint Eastwood y protagonizada por Tom Hanks, no solo es una historia de heroísmo, sino también una lección magistral sobre la importancia de la Cultura Justa en la gestión de riesgos y la prevención de accidentes.
El incidente y el juicio: ¿Héroe o villano?
Tras el amerizaje, el capitán Sully fue aclamado como un héroe por los medios de comunicación. Sin embargo, pronto se vio enfrentado a un juicio por parte de las autoridades aeronáuticas, quienes cuestionaron si su decisión de aterrizar en el río había sido la correcta. Las simulaciones realizadas sugerían que, teóricamente, el avión podría haber regresado a un aeropuerto cercano. Pero, como bien señala Sully en la película, estas simulaciones no tuvieron en cuenta un factor crucial: el factor humano.
En situaciones de emergencia, como la pérdida de ambos motores a baja altitud, no hay tiempo para cálculos perfectos. Sully tomó una decisión en cuestión de segundos, basándose en su experiencia y en las condiciones del momento. Aunque su decisión salvó vidas, fue cuestionada porque no siguió los procedimientos establecidos. Este juicio pone de manifiesto un dilema clave en la gestión de riesgos: ¿cómo gestionamos el error humano?
La Cultura Justa: Aprender del error, no buscar culpables
La película Sully es un excelente ejemplo para reflexionar sobre una de las dimensiones clave de la cultura preventiva: el Trato Justo. Según la metodología NOSACQ-50, el Trato Justo es fundamental para fomentar un clima de confianza en las organizaciones, especialmente en industrias de alta seguridad como la aviación. La Cultura Justa no busca culpables, sino aprender de los errores para mejorar los sistemas y prevenir futuros incidentes.
En el caso de Sully, las autoridades aeronáuticas se centraron en juzgar si había seguido las normas, en lugar de analizar cómo el sistema podría mejorar para manejar situaciones similares en el futuro. Este enfoque punitivo puede tener un efecto contraproducente: si las personas temen ser castigadas por cometer errores, es menos probable que los reporten, lo que impide que la organización aprenda y mejore.
La importancia de humanizar la gestión de riesgos
Uno de los momentos más impactantes de la película es cuando Sully cuestiona las simulaciones que sugieren que podría haber regresado al aeropuerto. “Esos pilotos no se comportaban como seres humanos”, afirma. Y tiene razón. Las simulaciones no tuvieron en cuenta el tiempo de reacción, el estrés y la incertidumbre que acompañan a una emergencia real. Humanizar la gestión de riesgos significa reconocer que los errores son inevitables y que las personas necesitan apoyo, no castigo, para aprender de ellos.
En las organizaciones, esto se traduce en fomentar un ambiente donde los empleados se sientan seguros para reportar errores y near misses (incidentes sin consecuencias). Cuando las personas perciben que serán tratadas con justicia, es más probable que contribuyan a identificar y corregir fallos en el sistema, lo que a su vez mejora la seguridad operacional.
Cómo medir la Cultura Justa en una organización
La metodología NOSACQ-50 ofrece herramientas para evaluar la percepción de justicia en una organización. A través de cuestionarios, se puede medir si los empleados sienten que los errores se gestionan de manera constructiva o si, por el contrario, se sienten perseguidos y juzgados. En muchas organizaciones, este es un área de mejora, ya que aún predomina la mentalidad de “buscar culpables” en lugar de “aprender del error”.
Conclusión: Aprender de Sully
El caso de Sully nos enseña que, en situaciones críticas, las personas necesitan estar empoderadas para tomar decisiones rápidas y efectivas, incluso si eso significa desviarse de los procedimientos establecidos. Pero también nos recuerda que, después del incidente, es crucial analizar lo sucedido desde una perspectiva de aprendizaje, no de juicio.
En Prevencontrol, creemos que la Cultura Justa es un pilar fundamental para construir organizaciones más seguras y resilientes. Como Sully, debemos estar preparados para tomar decisiones difíciles, pero también debemos asegurarnos de que, cuando ocurran errores, estos sean una oportunidad para mejorar, no para castigar.
¿Y tú? ¿Crees que tu organización fomenta una Cultura Justa? Te invitamos a reflexionar sobre cómo gestionáis los errores y si vuestros sistemas están diseñados para aprender de ellos. Porque, al final, como dice Sully: “No era un videojuego, era vida o muerte”.
Si quieres profundizar en la metodología NOSACQ-50 y cómo aplicarla en tu organización, no dudes en contactarnos. ¡Juntos podemos construir una cultura preventiva más justa y efectiva!
