Cuando ocurre un accidente en el trabajo, la pregunta inmediata es: ¿qué lo causó? La respuesta a esta cuestión ha evolucionado a lo largo del tiempo, desde modelos lineales simples hasta enfoques más complejos que reconocen la variabilidad del desempeño humano. Erik Hollnagel, en su artículo “Understanding Accidents – From Root Causes to Performance Variability”, analiza esta transición y su impacto en la prevención de accidentes.
Los tres modelos de accidentes
Hollnagel clasifica los modelos de análisis de accidentes en tres grandes categorías:
- Modelos secuenciales: estos modelos ven los accidentes como una serie de eventos encadenados, donde la identificación de la “causa raíz” permite tomar medidas correctivas para evitar futuras ocurrencias. Un ejemplo común es cuando un trabajador sufre una caída desde una escalera mal asegurada. El análisis secuencial identificaría el factor inmediato (escalera defectuosa o mal posicionada) y recomendaría reforzar la inspección de equipos antes de su uso.
- Modelos epidemiológicos: inspirados en la medicina, estos modelos consideran los accidentes como el resultado de la combinación de factores latentes y manifiestos. En este caso, el mismo accidente de la escalera podría estar relacionado con una falta de formación sobre el uso correcto del equipo, presión de tiempo que lleva a descuidar medidas de seguridad o incluso una cultura organizacional que prioriza la productividad sobre la seguridad.
- Modelos sistémicos: estos modelos entienden los accidentes como emergentes de la complejidad del sistema y la interacción entre diversos factores. Desde esta perspectiva, el accidente de la escalera no solo sería resultado de la acción individual del trabajador, sino de una interacción de elementos como diseño del puesto de trabajo, presiones organizacionales, calidad del mantenimiento y la capacidad del equipo de seguridad para anticipar riesgos.
El rol del factor humano
Uno de los puntos más críticos en la evolución de los modelos de accidentes es la comprensión del papel de las personas. Mientras que los modelos antiguos ponían el énfasis en los “errores humanos” como causas directas de los accidentes, enfoques más modernos reconocen que el desempeño humano es variable y adaptativo.
Hollnagel introduce el principio de “compensación entre eficiencia y exhaustividad” (ETTO, por sus siglas en inglés), según el cual las personas ajustan su desempeño para ser más eficientes en sus tareas, a veces en detrimento de la seguridad.
Podríamos observar esto en la práctica cuando en ocasiones unos operarios deciden no usar arneses en tareas en altura de corta duración, considerando que “solo tomará un minuto”. Si bien esto mejora la eficiencia a corto plazo, aumenta significativamente el riesgo de caídas. Este es un claro ejemplo de cómo la variabilidad del desempeño puede convertirse en un riesgo latente.
¿Qué significa esto para la seguridad laboral?
- Evitar la búsqueda de un único culpable: en lugar de enfocarse en encontrar al “responsable” de un accidente, es clave analizar cómo las condiciones del sistema facilitaron que ocurriera. Si un trabajador se corta con una máquina, el enfoque no debe centrarse solo en si usaba guantes, sino en cómo el diseño de la máquina, la carga de trabajo y la formación influyeron en el accidente.
- Adoptar un enfoque sistémico: la seguridad no se logra sólo eliminando riesgos específicos, sino diseñando sistemas que puedan adaptarse y mitigar la variabilidad del desempeño humano. En una planta de manufactura, esto podría implicar diseñar procesos de trabajo que minimicen la posibilidad de errores humanos en lugar de esperar que los trabajadores sigan procedimientos perfectos en todo momento.
- Promover una cultura de seguridad basada en la resiliencia: en lugar de solo reforzar barreras y normas, es necesario capacitar a los trabajadores para reconocer y responder a situaciones inesperadas de manera efectiva. Por ejemplo, en una empresa de logística, los conductores deben tener la libertad de detenerse ante condiciones climáticas adversas sin temor a represalias por retrasos en las entregas.
La evolución de los modelos de accidentes ha llevado a una comprensión más sofisticada de la seguridad laboral. En la actualidad, la clave no está en eliminar toda variabilidad humana (lo cual es imposible), sino en diseñar sistemas resilientes que puedan absorber y gestionar esta variabilidad de manera efectiva.
Para los responsables de seguridad y salud, esto implica adoptar un enfoque que vaya más allá de la prevención tradicional y se enfoque en construir organizaciones adaptativas, donde la seguridad sea parte del ADN corporativo y no solo una lista de normas a cumplir. La seguridad no es solo la ausencia de accidentes, sino una dinámica continua de adaptación y aprendizaje.
