En muchos accidentes graves, el error humano aparece como un factor clave. Pero analizarlo correctamente no significa buscar culpables. Significa entender cómo interactúan las personas con el sistema y por qué pueden fallar en determinadas condiciones.
Durante más de 40 años, la ingeniería de seguridad ha desarrollado métodos para analizar y estimar la probabilidad de error humano dentro de los sistemas de riesgo. Estos enfoques forman parte de lo que se conoce como Human Reliability Assessment (HRA) o análisis de fiabilidad humana. Os recomendamos una publicación del Energy Institute que profundiza sobre ello.
Este tipo de análisis permite comprender mejor cómo contribuyen las personas al riesgo y, sobre todo, qué cambios pueden reducir la probabilidad de error.
Paso 1. Definir el problema de seguridad
El primer paso consiste en identificar qué funciones críticas de seguridad dependen de la actuación humana.
Por ejemplo:
- activar un sistema de emergencia
- interpretar una alarma
- seguir un procedimiento crítico
- tomar una decisión bajo presión
El objetivo es entender qué papel juega la persona dentro del sistema de seguridad.
Paso 2. Analizar las tareas críticas
Una vez identificadas las funciones críticas, el siguiente paso es analizar las tareas concretas que deben realizar las personas para que el sistema funcione correctamente.
Esto incluye entender:
- qué se debe hacer
- cuándo se debe hacer
- quién lo hace
- con qué información
- en qué condiciones de trabajo
Este análisis se conoce como Safety Critical Task Analysis (SCTA) y permite comprender el trabajo real que sostiene la seguridad.
Paso 3. Identificar los posibles errores humanos
A continuación se analizan qué errores podrían ocurrir en esas tareas.
Algunos ejemplos típicos:
- no detectar una señal relevante
- interpretar mal una alarma
- ejecutar una acción incorrecta
- omitir un paso del procedimiento
- actuar demasiado tarde
Este paso permite construir escenarios plausibles de fallo humano.
Paso 4. Analizar los factores que influyen en el rendimiento
Los errores no ocurren en el vacío. Suelen estar influenciados por condiciones del sistema conocidas como Performance Influencing Factors (PIFs).
Entre los más habituales encontramos:
- presión de tiempo
- diseño de interfaces o alarmas
- calidad de los procedimientos
- formación y experiencia
- carga de trabajo
- coordinación entre equipos
Estos factores crean desajustes entre las capacidades humanas y las demandas de la tarea, que es donde suelen aparecer los errores.
Paso 5. Estimar la probabilidad de error
En algunos sectores de alto riesgo (como nuclear o energía) se llega incluso a estimar la probabilidad de error humano, conocida como HEP – Human Error Probability.
Existen varios métodos para hacerlo, como:
- THERP
- SPAR-H
- HEART
Estos modelos permiten incorporar el error humano dentro de los análisis cuantitativos de riesgo.
Sin embargo, los expertos recuerdan algo importante: la estimación numérica no es lo más valioso del proceso.
Paso 6. Evaluar el impacto del error en el riesgo
Una vez identificado el error y su probabilidad, se analiza cómo afectaría al riesgo global del sistema.
Esto permite entender preguntas clave como:
- ¿este error puede desencadenar un accidente grave?
- ¿existen barreras que lo detecten o lo corrijan?
- ¿qué ocurre si varias tareas fallan en cadena?
Paso 7. Diseñar medidas para reducir la probabilidad de error
El objetivo final del análisis no es calcular probabilidades, sino mejorar el sistema.
Por ejemplo, mediante:
- rediseño de interfaces
- simplificación de procedimientos
- sistemas de verificación cruzada
- mejora de alarmas
- cambios en la organización del trabajo
- formación específica en tareas críticas
La idea clave: el valor está en entender el sistema
Un mensaje central de los expertos en fiabilidad humana es que el mayor valor del análisis no está en los números, sino en la comprensión que genera.
Analizar el error humano obliga a mirar el sistema con otra perspectiva:
- cómo se toman realmente las decisiones
- cómo trabajan las personas bajo presión
- qué condiciones degradan el rendimiento
- qué barreras protegen al sistema
Porque en seguridad, el error humano rara vez es simplemente un fallo individual.
Casi siempre es una señal de que el sistema estaba pidiendo demasiado a las personas.
