Durante muchos años hemos asumido una idea que parecía incuestionable: si reducimos los accidentes leves, también reduciremos los accidentes graves y las fatalidades.
Esta creencia ha condicionado la forma en que medimos el desempeño en seguridad. Indicadores como el TRIR, el Índice de Frecuencia o los Lost Time Injuries (LTI) se han convertido en los principales KPI de muchas organizaciones.
Pero cada vez más investigaciones cuestionan esta relación.
Y el mensaje es claro: lo que provoca un corte en un dedo no siempre tiene nada que ver con lo que provoca una muerte.
El mito de la pirámide de Heinrich
La famosa pirámide de Heinrich nos enseñó que existía una relación proporcional entre incidentes menores, accidentes leves y accidentes graves.
Según esta visión, reducir la base de la pirámide acabaría reduciendo inevitablemente su parte superior.
Sin embargo, la evidencia científica de los últimos años está mostrando una realidad mucho más compleja.
Los accidentes de alta energía y las fatalidades parecen responder a dinámicas diferentes.
No son simplemente “la misma lesión, pero más grave”.
El TRIR no predice las fatalidades
Uno de los estudios más contundentes analizó 17 años de datos y más de 3,2 billones de horas trabajadas.
La conclusión fue sorprendente:
No existe una asociación discernible entre el Total Recordable Incident Rate (TRIR) y las fatalidades.
Es decir, una empresa puede presentar un excelente TRIR y, aun así, mantener exactamente los mismos riesgos capaces de provocar un accidente mortal.
El estudio también concluye que:
- la ocurrencia de lesiones registrables es prácticamente aleatoria;
- el TRIR no es suficientemente preciso para comparaciones entre organizaciones;
- utilizar este indicador para comparar empresas, centros o equipos resulta estadísticamente poco válido en la mayoría de situaciones reales.
El mensaje es contundente:
Un buen indicador de accidentes leves no implica necesariamente una organización más segura frente a los eventos de alta consecuencia.
Los accidentes mortales dejan señales… diferentes
El informe Brady Review ya advertía de este problema hace algunos años.
En una de sus recomendaciones afirma que la industria debería dejar de utilizar los Lost Time Injuries (LTI) como principal indicador de seguridad.
¿Por qué?
Porque muchos de los factores que acaban provocando una fatalidad nunca habían generado previamente una lesión con baja.
En consecuencia:
- no aparecen en las estadísticas;
- no se investigan;
- permanecen invisibles para la organización.
Como señala el propio informe:
En el mejor de los casos, el LTIFR distrae a la organización hacia el indicador equivocado; en el peor, hace que se pasen por alto señales tempranas de advertencia.
¿Qué diferencia realmente un accidente grave?
Una investigación publicada en el Journal of Construction Engineering and Management comparó accidentes leves con accidentes graves y potencialmente mortales (SIF y PSIF).
El objetivo era descubrir si existían factores diferenciales.
Los resultados fueron muy reveladores.
Los investigadores encontraron únicamente dos diferencias significativas:
- ausencia de controles directos frente a peligros de alta energía;
- ausencia de un plan de trabajo eficaz o incumplimiento del mismo.
Y quizá el dato más llamativo fue este:
Los factores humanos no resultaron estadísticamente significativos.
Es decir, las causas que diferencian un accidente leve de uno potencialmente mortal no parecen estar relacionadas con que las personas “cometan más errores”.
Están relacionadas con cómo se gestionan los riesgos críticos.
Cambiar el foco
Todo esto no significa que debamos dejar de prevenir cortes, golpes o esguinces.
Cada lesión importa.
Pero sí significa que no deberíamos utilizar esos accidentes como principal termómetro de nuestra capacidad para evitar una fatalidad.
Las organizaciones que aspiran a prevenir los eventos más graves necesitan complementar sus indicadores tradicionales con otros que permitan conocer si los controles críticos realmente funcionan.
Por ejemplo:
- estado de las barreras críticas;
- calidad de la planificación del trabajo;
- control de energías peligrosas;
- permisos de trabajo;
- aislamiento de equipos;
- supervisión de tareas críticas;
- aprendizaje procedente de situaciones de alto potencial.
¿Estamos midiendo actividad o riesgo?
Existe un viejo principio en gestión:
Lo que medimos condiciona lo que gestionamos.
Si el principal objetivo de una organización consiste en reducir el índice de frecuencia, es muy probable que dedique enormes esfuerzos a evitar pequeños accidentes.
Pero mientras tanto podrían permanecer intactas las condiciones capaces de provocar una fatalidad.
La pregunta que deberíamos hacernos no es únicamente:
¿Cuántos accidentes leves hemos tenido este año?
Sino algo mucho más relevante:
¿Cuántas veces han fallado nuestros controles frente a riesgos de alta energía sin que haya ocurrido una tragedia?
Porque probablemente ahí se encuentran las verdaderas oportunidades para salvar vidas.
Y quizá haya llegado el momento de asumir una realidad incómoda, pero respaldada por una evidencia científica cada vez más sólida:
Las cosas que lesionan a las personas no siempre son las mismas que las matan.
