¿Qué diferencia a una organización que cumple con sus procedimientos de otra que realmente consigue mantener bajo control sus riesgos más críticos? La respuesta no está necesariamente en disponer de más normas, más indicadores o más tecnología, sino en cómo las personas comprenden el sistema, anticipan lo que puede salir mal y asumen la responsabilidad de mantenerlo seguro.
Durante décadas, las organizaciones de alta fiabilidad (High Reliability Organizations, HRO) han despertado el interés de investigadores y profesionales de la seguridad. Centrales nucleares, sistemas de control aéreo o instalaciones industriales complejas han demostrado que es posible mantener niveles extraordinarios de fiabilidad incluso en entornos donde un pequeño error puede tener consecuencias catastróficas.
Sin embargo, ¿es posible trasladar sus prácticas a cualquier empresa?
Paul Schulman, uno de los investigadores originales de las HRO de la Universidad de California en Berkeley, plantea una reflexión especialmente relevante para quienes trabajamos en seguridad y salud laboral: la alta fiabilidad no es una metodología que pueda comprarse e implantarse mediante un conjunto de herramientas. Es el resultado de una forma muy particular de entender el trabajo, el riesgo y la responsabilidad.
Sus reflexiones, recogidas en una entrevista publicada por SafetyDifferently, cuestionan algunas de las prácticas habituales de gestión preventiva y ofrecen interesantes aprendizajes para evolucionar nuestra cultura de seguridad.
1. Las organizaciones más seguras no gestionan únicamente lo probable: también se preparan para lo posible
En prevención de riesgos laborales estamos acostumbrados a evaluar los riesgos considerando su probabilidad y sus consecuencias. Este enfoque resulta necesario, pero puede generar una falsa sensación de control cuando se interpreta que los escenarios menos probables no merecen demasiada atención.
Schulman observó algo diferente en las organizaciones de alta fiabilidad.
Sus profesionales dedicaban una parte importante de su tiempo a imaginar situaciones que todavía no habían ocurrido. Se preguntaban constantemente qué sucedería si fallaba un sistema, si se perdía una comunicación o si varias circunstancias adversas coincidían.
No se limitaban a gestionar lo inesperado. Trabajaban para ampliar continuamente aquello que eran capaces de anticipar.
Esta diferencia es fundamental.
Una organización puede considerar improbable un accidente catastrófico y, aun así, dedicar recursos importantes a evitarlo. La cuestión no es únicamente cuántas posibilidades existen de que ocurra, sino si estamos preparados para reconocer las condiciones que podrían hacerlo posible.
Para los profesionales de PRL, esto supone complementar las evaluaciones tradicionales con conversaciones sobre escenarios críticos, análisis de vulnerabilidades y ejercicios que permitan cuestionar las hipótesis sobre las que se construye la seguridad.
La pregunta deja de ser únicamente «¿qué riesgos hemos identificado?» para incorporar otra mucho más exigente:
«¿Qué podría ocurrir que todavía no hemos sido capaces de imaginar?»
2. La seguridad depende de personas que se sienten responsables del sistema, no solo de sus tareas
Uno de los episodios más reveladores de la investigación de Schulman ocurrió durante una entrevista con un químico de una central nuclear.
Mientras conversaban, el profesional escuchó un ruido que no reconocía. Interrumpió inmediatamente la entrevista, salió a investigar su origen y regresó unos veinte minutos después.
Podría haber esperado. Podría haber supuesto que otra persona se ocuparía. Sin embargo, necesitaba comprender qué estaba ocurriendo.
Schulman identificó en este comportamiento una característica distintiva de las organizaciones estudiadas: la presencia de lo que denominó reliability professionals, profesionales cuya identidad estaba profundamente vinculada a la fiabilidad del sistema.
No eran personas que simplemente ejecutaban correctamente sus funciones. Se sentían responsables de aquello que sucedía más allá de los límites formales de su puesto.
Esta observación tiene importantes implicaciones para la cultura preventiva.
Durante años hemos intentado mejorar la seguridad mediante campañas de sensibilización, formación, normas y comportamientos esperados. Pero conocer las reglas no equivale necesariamente a interiorizar la responsabilidad de mantener un sistema seguro.
La diferencia se manifiesta cuando alguien detecta una anomalía, cuestiona una decisión o decide intervenir ante una situación que no encaja con lo esperado.
El verdadero reto cultural no consiste únicamente en conseguir que las personas hagan determinadas cosas, sino en crear las condiciones para que se reconozcan como participantes activos en la seguridad de la organización.
3. Los procedimientos funcionan mejor cuando quienes los utilizan participan en su construcción
Existe una contradicción habitual en muchas empresas.
Por un lado, se exige a los trabajadores que cumplan estrictamente los procedimientos. Por otro, esos mismos procedimientos suelen haberse diseñado lejos de la realidad operativa, sin incorporar suficientemente el conocimiento de quienes realizan el trabajo.
Schulman encontró una situación diferente en la central nuclear de Diablo Canyon.
Al revisar miles de procedimientos, observó que prácticamente todos habían sido modificados en alguna ocasión. Muchas de esas revisiones habían surgido de propuestas de los propios trabajadores, que identificaban instrucciones ambiguas, dificultades de aplicación o formas más adecuadas de realizar las tareas.
El resultado era especialmente interesante: los profesionales no percibían los procedimientos como documentos impuestos desde fuera, sino como herramientas que les pertenecían.
Conocían su finalidad, comprendían los riesgos que pretendían controlar y disponían de mecanismos para mejorarlos.
La participación no debilitaba el cumplimiento. Lo reforzaba.
Esta reflexión conecta directamente con uno de los grandes desafíos de la prevención actual: reducir la distancia entre el trabajo imaginado —cómo creemos que se realizan las tareas— y el trabajo real —cómo se ejecutan en las condiciones concretas de cada jornada—.
Incorporar a los trabajadores en el diseño y revisión de los procedimientos permite mejorar su aplicabilidad, detectar dificultades que no aparecen en los análisis teóricos y generar mayor compromiso con las medidas preventivas.
No se trata de sustituir las exigencias técnicas por opiniones, sino de aprovechar el conocimiento operativo para construir sistemas más robustos.
4. Los accidentes graves empiezan mucho antes de que ocurra el accidente
Otro concepto especialmente interesante de la investigación sobre HRO es el de los precursores.
Las organizaciones de alta fiabilidad no esperan a que se produzca un incidente para descubrir que algo está fallando. Intentan identificar las condiciones técnicas, humanas y organizativas que podrían favorecer la aparición de un evento catastrófico.
Y esas condiciones no siempre son evidentes.
Un exceso de ruido en una sala de control, dificultades de comunicación entre departamentos, tensiones entre compañeros o una instrucción que ha dejado de comprenderse pueden parecer problemas menores.
Sin embargo, en determinadas circunstancias pueden contribuir a una cadena de acontecimientos con consecuencias graves.
Schulman describe cómo estas organizaciones prestaban atención a lo que denominaba la zona de precursores: ese espacio en el que aparecen señales de debilitamiento del sistema antes de que se materialice un fallo importante.
Para la gestión preventiva, esta perspectiva invita a revisar qué estamos midiendo realmente.
Los índices de frecuencia y gravedad nos informan de acontecimientos que ya han sucedido, pero no necesariamente de la capacidad actual de una organización para controlar sus riesgos críticos.
Por eso resulta fundamental incorporar información sobre:
- La degradación de barreras y controles críticos.
- Las dificultades que encuentran los equipos para trabajar de forma segura.
- Las anomalías que se normalizan con el paso del tiempo.
- Los problemas de coordinación y comunicación.
- Las diferencias entre las condiciones previstas y las reales.
Una organización puede acumular meses sin accidentes y, al mismo tiempo, estar perdiendo progresivamente capacidad para prevenir uno grave.
La ausencia de accidentes no debe confundirse con la presencia de seguridad.
5. Tener autoridad para detener un trabajo no significa que las personas puedan ejercerla
Muchas organizaciones han incorporado políticas que reconocen el derecho de los trabajadores a detener una actividad cuando identifican una situación peligrosa.
Pero existe una diferencia importante entre disponer formalmente de esa autoridad y poder ejercerla realmente.
En las organizaciones estudiadas por Schulman, determinados profesionales tenían capacidad efectiva para paralizar operaciones si consideraban que no existían garantías suficientes de seguridad.
Esta autoridad estaba respaldada por la estructura organizativa, por el marco regulador y por una cultura en la que expresar dudas sobre la seguridad tenía legitimidad.
No era simplemente una declaración corporativa.
En una de las situaciones descritas, un ingeniero se negó a intervenir sobre un sistema de una central nuclear hasta verificar personalmente que no existían conexiones que pudieran comprometer otra unidad en funcionamiento.
Su decisión no se basaba en desobedecer instrucciones, sino en asumir la responsabilidad técnica de comprender las consecuencias de la intervención.
Para las empresas, la pregunta relevante no es únicamente si existe una política de paralización de trabajos.
Es también si un trabajador puede cuestionar una decisión de producción, detener una operación o expresar una preocupación sin temor a sufrir consecuencias negativas.
La cultura preventiva se demuestra especialmente cuando una decisión de seguridad entra en conflicto con las prioridades operativas.
6. La inteligencia artificial plantea un nuevo desafío para la alta fiabilidad
La creciente incorporación de inteligencia artificial y sistemas automatizados a los procesos industriales abre oportunidades importantes para mejorar la prevención.
La detección temprana de anomalías, el análisis de grandes volúmenes de información y el apoyo a la toma de decisiones pueden contribuir a identificar riesgos que antes pasaban desapercibidos.
Pero Schulman advierte de un problema: ¿qué sucede cuando las personas dejan de comprender cómo funciona el sistema que están supervisando?
Una característica fundamental de las organizaciones de alta fiabilidad estudiadas era que sus profesionales mantenían un conocimiento profundo de la tecnología y de sus posibles vulnerabilidades.
Incluso cuando existían sistemas automatizados, conservaban la capacidad de recuperar el control manual si era necesario.
La incorporación de inteligencia artificial obliga a reflexionar sobre cuestiones similares.
¿Comprenden los operadores las decisiones que propone el sistema? ¿Pueden detectar cuándo una recomendación automatizada resulta inadecuada? ¿Existen mecanismos para intervenir cuando la tecnología se comporta de forma inesperada?
Desde esta perspectiva, automatizar una decisión no debería significar perder la capacidad humana y organizativa de comprenderla, cuestionarla y supervisarla.
El objetivo no es renunciar a la tecnología, sino integrarla sin debilitar las competencias necesarias para mantener el control de los riesgos.
7. La cultura preventiva no se implanta mediante un catálogo de comportamientos
Probablemente, una de las reflexiones más provocadoras de Schulman sea su reconocimiento de que los investigadores originales de las HRO no llegaron a estudiar cómo esas organizaciones habían desarrollado sus características excepcionales.
Sabían identificar qué las diferenciaba, pero no disponían de una fórmula universal para reproducirlas.
Esta limitación es especialmente importante en un contexto donde proliferan modelos de madurez, certificaciones, metodologías y programas de transformación cultural.
Disponer de herramientas puede resultar útil, pero ninguna garantiza por sí misma que una organización desarrolle una cultura de seguridad sólida.
Schulman insiste en la importancia de comprender las subculturas existentes, las relaciones entre profesionales, las dinámicas de autoridad y las condiciones que favorecen o dificultan que las personas expresen sus preocupaciones.
Una empresa puede promover oficialmente la participación y, al mismo tiempo, mantener prácticas de liderazgo que penalicen a quienes cuestionan decisiones.
Puede hablar de aprendizaje y continuar buscando culpables cuando ocurre un incidente.
Puede defender la prioridad de la seguridad y transmitir, mediante sus decisiones cotidianas, que los resultados productivos siempre prevalecen.
Estas contradicciones no se resuelven simplemente incorporando nuevos procedimientos o impartiendo formación.
Requieren comprender cómo funciona realmente la organización y transformar las condiciones que determinan el comportamiento de las personas.
¿Qué podemos aprender de las organizaciones de alta fiabilidad?
Las investigaciones originales sobre HRO no proporcionan una receta que pueda trasladarse directamente a cualquier empresa. Los sectores estudiados disponían de características tecnológicas, regulatorias y organizativas particulares.
Sin embargo, sus aprendizajes permiten formular preguntas muy útiles para avanzar en la gestión preventiva.
¿Estamos ayudando a las personas a comprender el sistema completo o únicamente sus tareas? ¿Dedicamos suficiente tiempo a imaginar escenarios de fallo? ¿Nuestros procedimientos incorporan el conocimiento de quienes realizan el trabajo? ¿Somos capaces de reconocer el deterioro de las condiciones de seguridad antes de que ocurra un accidente? ¿Escuchamos realmente a quienes expresan dudas?
Estas preguntas desplazan el foco desde el cumplimiento formal hacia la capacidad de la organización para generar seguridad en sus operaciones cotidianas.
También conectan con enfoques como los Factores Humanos y Organizativos, Safety II y el aprendizaje a partir del trabajo real, que permiten ampliar nuestra comprensión de cómo se producen tanto los éxitos como los fallos.
De gestionar la prevención a construir organizaciones más fiables
En PrevenControl entendemos que evolucionar la cultura preventiva implica ir más allá de comprobar el cumplimiento de las normas o medir los resultados de accidentalidad.
Supone comprender cómo funciona realmente el trabajo, identificar las condiciones que facilitan o dificultan la seguridad, involucrar a las personas en la mejora de los sistemas y desarrollar organizaciones capaces de aprender y anticiparse.
Las reflexiones de Paul Schulman nos recuerdan que la alta fiabilidad no puede reducirse a un modelo de gestión o a una colección de buenas prácticas.
Se construye mediante el conocimiento profundo de los riesgos, la participación, la capacidad de cuestionar lo establecido y una responsabilidad compartida que se demuestra en las decisiones cotidianas.
Porque el verdadero indicador de una cultura preventiva avanzada no es únicamente que las personas sepan qué deben hacer cuando todo funciona según lo previsto, sino que sean capaces de reconocer, anticipar y gestionar aquello que podría poner en peligro la seguridad del sistema.
Referencia
Artículo basado en la entrevista de Chris McCullough a Paul Schulman, High Reliability Does Not Come in a Box: Paul Schulman on What the Original HROs Actually Did, publicada en SafetyDifferently el 13 de octubre de 2026.
