Herramientas para evitar el error humano

Podcast Vision Zero

Un espacio para que todos reflexionemos y aprendamos sobre la gestión de la Seguridad y Salud Laboral

Conducido por Joaquim Ruiz, CEO de PrevenControl, y Salvador Carmona, CEO de I+3, con el apoyo y la colaboración de PRL Innovación.

En este episodio contamos con un invitado muy especial, Yaniel Torres Medina, ingeniero, docente universitario y candidato a doctor en la Escuela de Tecnología Superior de Montreal en Canadá. Es especialista en error humano desarrollando su tesis doctoral en este área.

Salvador – ¿De dónde viene Yaniel Torres Medina?

Yaniel – Llevo en Canadá alrededor de 10 años. Me formé en la Escuela de Tecnología de La Habana como Ingeniero Industrial. Des de que llegué a Canadá he estado trabajando en todo lo que tiene que ver con la Seguridad Industrial, la gestión de riesgos, tanto eléctricos como mecánicos y también en aspectos relacionados con la ergonomía. He realizado estudios sobre error humano en la fabricación de motores de avión en el sector de la aviación.

Salvador – Aunque el error humano es un tema muy estudiado en la literatura científica, existen referencias desde hace mucho tiempo y es muy habitual hablar de él en industrias de alta seguridad, yo he notado últimamente que el error humano está más presente en las conversaciones, en las conferencias, en los congresos y la literatura técnica, al menos en mi espacio habitual que es España. A qué crees que se debe esto.

Yaniel – A la complejidad. A medida que la sociedad evoluciona los sistemas se van haciendo cada vez más complejos y es importante recordar des del punto de vista conceptual que la complejidad es como la característica de un sistema que está compuesto por diversos elementos que están interrelacionados. Si aumenta el número de estos elementos y aumentan las interrelaciones entre estos elementos el sistema va a hacerse más complejo y eso es algo que está sucediendo en todas las esferas de la vida. Básicamente lo que sucede es que una mayor complejidad implica una mayor carga cognitiva, que quiere decir que tenemos que procesar más información, tomar decisiones, tenemos que tener mejor memoria a corto plazo… y esto es un factor importantísimo del factor humano. ¿Qué es lo que ha sucedido? Que ha aumentado la cantidad de interacciones que tenemos los humanos con la tecnología, que forma parte de casi todas las esferas de la vida, y también con otros humanos de manera directa o indirecta.

Si te pudiera dar un ejemplo yo te hablaría del transporte por carretera. Si comparamos lo que sucedía a principio del siglo XX con respecto a principio de siglo XXI, ahora en 2020, vemos las grandes diferencias. En 1910 había un número muy reducido de automóviles, motocicletas, camiones… los motores de combustión tenían muy poca potencia, desarrollaban baja velocidad, había poca autonomía que limitaba los recorridos y también el transporte de carga pesada era limitado. Quiere decir que el número de componentes del sistema y de interrelación era realmente bajo por lo que digamos que los accidentes asociados a errores también eran relativamente pocos. Ya para la década de los 60 esto cambió drásticamente. El número de autos circulando crece exponencialmente, mayor potencia de motor, mayor velocidad y autonomía, entran elementos como la fatiga, el hecho de conducir durante la noche… De esta manera es necesario también señalizar, regular, construir carreteras más amplias, estaciones de servicios, restaurantes… por lo que el sistema se hace cada vez más complejo. En tiempos más recientes ya se introduce todo el tema de la tecnología, las pantallas táctiles, los autos eléctricos… es un ejemplo relativamente simple de entender de cómo los sistemas a medida que evolucionan se hacen cada vez más complejos y el error humano entra a jugar un rol más importante.

Joaquim – Ponle además el Whatsapp y las nuevas Apps que ya le ponemos aquí el cóctel perfecto para generar accidentes y tener errores y sobre todo también esta especie de afición al multitasking que hemos desarrollado las personas en los últimos tiempos.

Yaniel – Efectivamente. Se ha demostrado que el ser humano realmente no llega nunca a ser multitasking, lo que se hace es que se cambia la atención. Tienen la atención divida en dos, tres, cuatro cosas. En fracciones de segundo se cambia de una cosa a otra. Por ejemplo, se ha demostrado que el hecho de conducir un coche y hablar por teléfono, aunque estemos en manos libres, implica que la atención está también dividida, y se cambia de la carretera a la conversación por teléfono, lo que implica también un riesgo de accidente.

Joaquim – Si queréis os cuento un ejercicio muy interesante para contar esto. Había un experimento donde cogían un puzzle sencillo para niños de ocho años, le proponían a una persona que lo hiciera y lo cronometraban. A continuación, deshacían el puzzle, le pedían construir el puzzle otra vez y volvían a cronometrar pero, en esta ocasión, le daban un teléfono y un compañero que estaba en otra sala le empezaba a hablar. Al final, tardaba más del doble del tiempo en construir el puzzle aun habiéndolo hecho antes.

Salvador – Para resumir un poco lo que tú has dicho, Yaniel, cómo el mundo se vuelve cada vez más complejo, tenemos que volver otra vez a hablar de error humano porque aparece con más frecuencia porque hay más interacciones tanto con nuevos elementos, con tecnologías y los sistemas son pues cada vez más complejos.

Yaniel – Esta complejidad creciente hace que el error humano constituía un tema relevante a pesar de ser digamos un tema también clásico. El estudio del error humano dentro de la ergonomía y dentro de la seguridad industrial comenzó en la década de los 60 y creo que es un tema que va a tener que seguir retomándose siempre.

Joaquim – De forma habitual siempre, las primeras aproximaciones que se hacen hacia temas de error humano, se hacen muy orientadas al comportamiento de las personas y a su gestión, no se hace quizá, como si que tiene en cuenta por ejemplo, HOP, desde un punto de vista más sistémico, digamos. Te queríamos preguntar si es necesario pasar por ahí para darnos cuenta de que el error humano no sólo tiene una vertiente individual sino que, como bien sabes, hay varios precursores de este error que pueden provocar errores.

Yaniel – Efectivamente hay dos enfoques de ver el error humano. El enfoque centrado en la persona o el individuo y el enfoque centrado en el sistema. El enfoque centrado en el sistema se considera superior y veremos porque. Hay que entender también que el enfoque centrado en el individuo emplea diferentes premisas o estamentos teóricos y hay tres elementos que quiero destacar en este aspecto.

El primero es la teoría de la elección racional que plantea que las personas toman decisiones sopesando sistemáticamente inconscientemente todos los posibles resultados, básicamente que el individuo está en control total, algo que realmente es discutible, pero es una teoría. Está también la psicología heredada de Froid, psicoanalista de la escuela de Viena en Austria. Esta corriente de pensamiento considera que los errores humanos son el producto de los impulsos inconscientes de la persona, en esencia aquellos que cometen errores son considerados más deficientes que los otros. Según esta teoría existen personas más propensas a cometer errores debido a elementos de su personalidad incluyendo elementos morales. Son teorías que se trabajaron mucho durante el principio del siglo pasado, hay que entenderlo en un contexto histórico. No sabíamos todo lo que sabemos en la actualidad sobre el error humano e incluso los conceptos de sistema y todo esto nacen posteriormente. Y por último, el otro elemento que forma parte de la base del enfoque centrado en el individuo es lo que se llama la psicología comportamental o conductivista que tenía por objeto demostrar que la mente humana podría ser de alguna manera modificada a través de la conducta lo que es cierto hasta ciertos límites.

El experimento clásico es el de Pavlov con el perro pero también vino después Skinner con las ratas que demuestró que el comportamiento de un animal podría ser incluso modificado por estímulos externos. Cosas que se han aplicado en seres humanos aunque tienen sus límites. Recuerdo, por ejemplo, la Seguridad Basada en los Comportamientos que goza aún de muchísima aceptación en Latinoamérica. Se inspira en gran medida de los trabajos de la psicología que podemos llamar conductivista. Todavía hay un gran debate de hasta que punto estas cosas se emplean. Pero el enfoque centrado en el individuo básicamente trabaja sobre comportamiento humano y lo que tiene que se le critica en parte, es que responsabiliza grandemente al trabajador y se busca casi siempre un culpable cuando se hace un análisis centrado en el individuo.

Cuando hablamos del enfoque de error humano centrado en el sistema deberíamos pensar automáticamente en el modelo del queso suizo, el modelo desarrollado por James Reason a finales de la década de los ochenta. Bajo este enfoque, los errores son vistos como consecuencia más que como causas y los orígenes del error no se asocian a la naturaleza humana sino a factores sistémicos o, lo que llama Reason, las causas latentes. A la naturaleza humana en términos de elementos morales, subconscientes, ese tipo de cosas, si hay una naturaleza humana que podemos ver. La clave del enfoque es que si bien es difícil cambiar la naturaleza del ser humano sí se pueden modificar las condiciones bajo las cuales las personas trabajan y es ahí donde los esfuerzos se deben concentrar promoviendo un sistema que garantice el mejor desempeño posible del trabajador. Los errores de alguna manera siempre van a ocurrir pues forman parte de la variabilidad humana. Por ejemplo, el proceso de aprendizaje en los seres humanos está acompañado del error, todos aprendemos de alguna forma equivocándonos. Quiere decir que no podemos eliminarlo y tiene hasta un elemento positivo pero sí podemos trabajar en el enfoque de sistema.

Salvador – Comentabas que el enfoque al individuo estaba muy instaurado en Latinoamérica y en España también pasa. Yo he visto que para que las gestoras de Seguridad y Salud y las organizaciones se den cuenta de que hay que enfocar al sistema, han tenido que equivocarse y enfocarse primero en el individuo y llevamos unos años ya debatiendo sobre esto y poniéndolo sobre la mesa. ¿Crees que es necesario pasar por ahí porque, yo creo que no, que se puede entrar al enfoque sistémico sin haber tenido que pasar por la metodología conductivista.

Yaniel – Yo personalmente me caracterizo por ver estos enfoques como un proceso de evolución en el pensamiento y las maneras de ver el mundo. A veces uno olvida que estos enfoques son de alguna manera complementarios contrariamente a lo que podríamos pensar. Son complementarios porque el enfoque de sistema y cuando decimos sistema de trabajo incluye al individuo, el individuo forma parte del sistema, lo que quiere decir es que hay elementos que se centran en el individuo que también forman parte del enfoque de sistema. También tenemos que precisar que si es verdad que el enfoque de sistema es superior, existen una serie de características individuales que tienen efecto sobre el desempeño de las personas. No se si han oído hablar sobre la deficiencia de la atención, una problemática que hay mucho en los niños pero también en adultos. Está demostrado que en la deficiencia de la atención hay distracción, hay personas que pueden tener tendencia a ser más distraídas. Pero, ¿qué podemos hacer? No vamos a estar evaluando todos los trabajadores basado en eso. Al final es un tema también de dónde debemos usar nuestra energía, tenemos que reconocer la variabilidad entre los individuos y de alguna manera también aceptarla y gestionarla, pero no es echarlos porque éste enfoque también centrado un poco en el humano forma parte del otro, es un poco del sistema aunque este último es superior.

Salvador – Al final está integrado, podemos o deberíamos de integrar.

Yaniel – Está claro.

Joaquim – A mi me gusta hablar de los doce precursores del error, aquellos precursores que hacen que te equivoques: los problemas de comunicación (el clásico error), la complacencia, la satisfacción, la falta de conocimiento, la distracción, las dificultades en el trabajo en equipo, la fatiga, la falta de recursos, la presión psicológica, la falta de carácter asertivo, el estrés, la falta de conciencia o incluso las normas implícitas o las costumbres. Todos estamos de acuerdo en que son aquellas cosas que hacen que te equivoques.

Yaniel – Estuve buscando un poco de literatura sobre estos doce precursores del error y casualmente surgen aquí en Canadá. Gordon Dupond quien a principios de 1992 – 1993 trabajaba para Transport Canadá que es como la agencia de seguridad de transporte aquí en Canadá, y propuso estos principios que hay que ver el hecho que son principalmente elementales que se emplean sobre todo en la formación del personal de mantenimiento, de ahí surgen. Sin embargo no son una lista exhaustiva, son correctos esos doce principios, son precursores del error, tienen influencia en el ser humano y pueden llevarlos a cometer errores, pero por ejemplo la Organización de la Aviación Civil Nacional propone una lista de más de 300 precursores del error para tener un idea de lo que estamos hablando. Otra cuestión es entre esos 300 y esos 12 cuál es el peso de cada uno. ¿Todos tienen una influencia por igual? Hay algunos métodos de fiabilidad humana que proponen considerar lo que se le llaman funciones precursoras del error compacto o factores que modulan el desempeño y tienen una influencia en la probabilidad del error pero no todos tienen el mismo peso. En estos métodos de fiabilidad se la atribuyen pesos a cada uno basado en estudios de laboratorio y en estadística y eso es algo que encuentro muy interesante incluso aunque no vayamos a calcular probabilidades de error por lo menos en ver la lista que proponen los métodos y sobretodo los pesos.

Salvador – El miedo a asumir el error está muy interiorizado en nuestras culturas laborales y podemos decir en la cultura general. Por ejemplo el error médico es considerado una lacra contra el prestigio profesional de la persona que lo comete y por eso se oculta. Hay como una presión ahí hacia el error. ¿Cómo podemos trabajar ese miedo desde las organizaciones?

Yaniel – El miedo a asumir el error es probablemente, y ésta es mi opinión personal, una de las consecuencias de una cultura punitiva centrada en la culpabilización del individuo cada vez que un error ocurre. Es lógico que las personas tiendan a ocultar eventos si su declaración les puede traer consecuencias negativas. La solución a esto probablemente radique en el cambio de cultura, una vez más (esto queda bien general y abstracto). ¿Cómo cambiar la cultura? Es la pregunta que siempre intentan responder en todos sus programas. En el caso del sector de la salud es importante destacar que hay algunos frenos.

Hace poco leía un artículo del profesor Eduardo Salas, profesor de la Universidad de Florida en los Estados Unidos. Trabajó mucho en temas de aviación, en el Pentágono… y en la actualidad, hace varios años que trabaja en el sector de la salud. El sector de la salud está tratando de incorporar una serie de principios de conocimiento que se desarrollaron hace años sobre todo en otros sectores como el industrial, en la aviación o incluso en el sector militar. Las demandas legales por negligencia médica tienen una influencia muy grande en el sector de la salud. Como existe la compañía de seguros al final alguien tiene que pagar por lo que sucedió, el error o accidente, de manera forzosa hay que buscar o atribuir un culpable.

Pero esto nada tiene que ver con mejorar el sistema. Esto no ayuda a identificar las causas subyacentes del sistema y no va a poder permitir la mejora del sistema pero sí ayuda a la parte legal digamos administrativa de indemnización. Es importante destacar eso y puede ser de alguna manera un freno a optar de manera generalizada al enfoque de sistema.

Y el otro elemento que ha pasado también en la aviación y militar, es la complejidad de la comunicación en la jerarquía profesional. Salas también lo reconocía. A veces es difícil contestar la opinión o el criterio del capitán del aeronave. Hay métodos y técnicas que se han estudiado para que los equipos de trabajo para que tengan en cuenta este tipo de situaciones.

En cambio de Cultura de Seguridad en el sector de la aviación, es importante destacarlo porque es un sector que tiene una cultura de seguridad bien desarrollada. Y en muchos otros sectores críticos como el nuclear, la petroquímica y las operaciones militares no se dio de la noche a la mañana. Ha sido un proceso que ha requerido mucho esfuerzo y tiempo. Recomiendo de leer sobre las High Reliability Organizations (Organizaciones de Alta Fiabilidad) para entender un poco como se llega a este tipo de Cultura de Seguridad en la cual los eventos adversos o accidentes son cada vez son más raros.

En el caso de la aviación, por ejemplo, este sector ya hace tiempo que optó por alejarse del enfoque llamado forense, según el cual, las mejoras se basan únicamente en los resultados a posteriori de investigaciones de accidente. ¿Qué ha hecho la aviación? Ha evolucionado hacia una estrategia que es evidentemente proactiva. Un ejemplo concreto: los sistemas de declaración voluntaria y anónima de errores e incidentes sin culpabilización. Básicamente, se trata de una web. Por ejemplo, la NASA administra esta página web en la cual los pilotos, los controladores de tráfico aéreo, el personal de mantenimiento o los miembros de la tripulación pueden hacer reportes en muy pocos minutos. Son herramientas muy poderosas porque son participativas, no son coercitivas, son voluntarias y de alguna manera, todos los que contribuyen ahí están logrando el sistema, se sienten parte de la mejora. Estamos viendo en el sector de la salud que hay una cierta apropiación, sobretodo en lo que se le llama la fármaco-vigilancia, los errores de medicación, que se está trabajando en este tipo de sistemas de reporte. Son acciones que han tenido resultado y que se pueden aplicar en otros sectores.

Salvador – El tema de las responsabilidades al final en Prevención de Riesgos Laborales pasa igual, al menos en España donde tenemos un enfoque muy legalista. Creo que estamos ralentizando o eliminando el aprendizaje por la ocultación porque siempre pensamos en evitar la responsabilidad, es un lastre que tenemos. Enfocarlo no como una gestión de responsabilidades sino como una gestión de personas y recursos para conseguir un trabajo seguro. Quizás este sea uno de los lastres culturales que tennos más difíciles de romper.

Joaquim – ¿Cómo crees que se podrían romper estas dinámicas? Más allá de los sectores con una Cultura más avanzada, ¿reformulando sistemas para intentar influir en la Cultura, o bien trabajando en la Cultura para influir en los sistemas?

Salvador – ¿El huevo o la gallina?

Yaniel – No hay una respuesta absoluta a esta pregunta, se puede abordar desde diferentes perspectivas. Volviendo al sistema de salud que tiene grandes desafíos, pienso que uno de ellos es el cambio de paradigma, el cambio de mentalidad. Para mejorar la seguridad del paciente hay que empezar por hablar, entre otras cosas, de la ergonomía y los factores humanos y del enfoque de sistema en cuanto al error humano. Hay que hacer que las personas dentro del sistema y sobretodo los que tienen poder de decisión se apropien de estos elementos, los comprendan y puedan luego transmitirlo y tomar las decisiones correctas.

Me inclino a pensar que hay que trabajar muy fuerte con el perfil de decisores, tenerlos en cuenta. Si ellos abrasan estos nuevos enfoques serán capaces de tomar decisiones que influyan en el sistema, sino desde fuera es muy difícil. No es fácil decir por dónde comenzar, no hay una sola manera de abordar el problema. El objetivo debe ser mejorar y optimizar el sistema y en el caso de la salud, que se incremente la seguridad del paciente.

Salvador – Estoy de acuerdo, porque tenemos organizaciones donde los sistemas de gestión han tomado ya mucha fuerza y cambiarlos desde la Cultura puede ser difícil. Yo creo que es más fácil ir trabajando poco a poco con los sistemas para generar conocimiento y nueva cultura.

Yaniel – Yo pienso que sí porque la otra alternativa sería hacer cambios bruscos en el sistema y ahí hay que tener cuidado porque los sistemas buscan tener una estabilidad, por eso los cambios bruscos no son aceptados, lleva tiempo y esfuerzo. en la aviación fue igual, varias décadas de trabajo para incorporar todos estos principios. En la actualidad se puede hablar de una cultura de seguridad bien sólida que se entiende por todos los órganos reguladores pero llevó tiempo.

En el sistema de Salud va a ser de la misma manera sin abusar del tema del Covid-19. Esta crisis ha puesto el dedo en la llaga y han salido a relucir determinadas vulnerabilidades del sistema. En algún momento va a haber una reflexión muy fuerte en muchos ámbitos incluyendo la seguridad del paciente, el error humano, la comunicación, el trabajo en equipo, la coordinación… Quizá este sea un elemento positivo que le podemos sacar después de esta crisis.

Revisa el listado de podcasts publicados, seguro que encuentras alguno que puede interesarte acerca de la gestión de la Seguridad y Salud Laboral. Si además, crees que podemos ayudarte a dar un paso más para mejorar la Cultura de Seguridad de tu organización, ¡consúltanos! ¡Feliz verano!