O que distingue uma organização que cumpre os seus procedimentos de outra que consegue realmente manter sob controlo os seus riscos mais críticos? A resposta não está necessariamente em dispor de mais normas, mais indicadores ou mais tecnologia, mas na forma como as pessoas compreendem o sistema, antecipam o que pode correr mal e assumem a responsabilidade de o manter seguro.
Há décadas que as organizações de alta fiabilidade (High Reliability Organizations, HRO) despertam o interesse de investigadores e profissionais da segurança. Centrais nucleares, sistemas de controlo aéreo ou instalações industriais complexas têm demonstrado que é possível manter níveis extraordinários de fiabilidade, mesmo em contextos onde um pequeno erro pode ter consequências catastróficas.
Mas será possível aplicar as suas práticas a qualquer empresa?
Paul Schulman, um dos investigadores pioneiros das HRO da Universidade da Califórnia em Berkeley, propõe uma reflexão particularmente relevante para quem trabalha em segurança e saúde no trabalho: a alta fiabilidade não é uma metodologia que se possa comprar e implementar através de um conjunto de ferramentas. É o resultado de uma forma muito particular de compreender o trabalho, o risco e a responsabilidade.
As suas reflexões, recolhidas numa entrevista publicada pela SafetyDifferently, questionam algumas das práticas habituais de gestão da prevenção e oferecem ensinamentos interessantes para fazer evoluir a nossa cultura de segurança.
1. As organizações mais seguras não gerem apenas o provável: também se preparam para o possível
Na prevenção de riscos profissionais, estamos habituados a avaliar os riscos tendo em conta a sua probabilidade e as suas consequências. Esta abordagem é necessária, mas pode gerar uma falsa sensação de controlo quando se considera que os cenários menos prováveis não merecem muita atenção.
Schulman observou algo diferente nas organizações de alta fiabilidade.
Os seus profissionais dedicavam uma parte significativa do seu tempo a imaginar situações que ainda não tinham ocorrido. Perguntavam-se constantemente o que aconteceria se um sistema falhasse, se uma comunicação fosse interrompida ou se várias circunstâncias adversas coincidissem.
Não se limitavam a gerir o inesperado. Trabalhavam para alargar continuamente aquilo que eram capazes de antecipar.
Esta diferença é fundamental.
Uma organização pode considerar improvável um acidente catastrófico e, ainda assim, dedicar recursos significativos à sua prevenção. A questão não é apenas qual a probabilidade de ocorrer, mas também se estamos preparados para reconhecer as condições que o poderiam tornar possível.
Para os profissionais de SST, isto implica complementar as avaliações tradicionais com conversas sobre cenários críticos, análises de vulnerabilidades e exercícios que permitam questionar os pressupostos em que assenta a segurança.
A pergunta deixa de ser apenas «Que riscos identificámos?» para incluir outra muito mais exigente:
«O que poderá acontecer que ainda não fomos capazes de imaginar?»
2. A segurança depende de pessoas que se sentem responsáveis pelo sistema, e não apenas pelas suas tarefas
Um dos episódios mais reveladores da investigação de Schulman ocorreu durante uma entrevista com um químico de uma central nuclear.
Enquanto conversavam, o profissional ouviu um ruído que não reconhecia. Interrompeu imediatamente a entrevista, saiu para investigar a sua origem e regressou cerca de vinte minutos depois.
Poderia ter esperado. Poderia ter presumido que outra pessoa se ocuparia do assunto. No entanto, precisava de compreender o que estava a acontecer.
Schulman identificou neste comportamento uma característica distintiva das organizações estudadas: a presença daqueles a quem chamou reliability professionals, profissionais cuja identidade estava profundamente ligada à fiabilidade do sistema.
Não eram pessoas que se limitavam a desempenhar corretamente as suas funções. Sentiam-se responsáveis pelo que acontecia para além dos limites formais do seu posto de trabalho.
Esta observação tem implicações importantes para a cultura de prevenção.
Durante anos, procurámos melhorar a segurança através de campanhas de sensibilização, formação, normas e comportamentos esperados. Mas conhecer as regras não significa necessariamente interiorizar a responsabilidade de manter um sistema seguro.
A diferença manifesta-se quando alguém deteta uma anomalia, questiona uma decisão ou decide intervir perante uma situação que não corresponde ao esperado.
O verdadeiro desafio cultural não consiste apenas em conseguir que as pessoas façam determinadas coisas, mas em criar as condições para que se reconheçam como participantes ativos na segurança da organização.
3. Os procedimentos funcionam melhor quando quem os utiliza participa na sua construção
Existe uma contradição frequente em muitas empresas.
Por um lado, exige-se aos trabalhadores que cumpram rigorosamente os procedimentos. Por outro, esses mesmos procedimentos são frequentemente concebidos longe da realidade operacional, sem integrar suficientemente o conhecimento de quem realiza o trabalho.
Schulman encontrou uma situação diferente na central nuclear de Diablo Canyon.
Ao analisar milhares de procedimentos, observou que praticamente todos tinham sido alterados em algum momento. Muitas dessas revisões tinham resultado de propostas dos próprios trabalhadores, que identificavam instruções ambíguas, dificuldades de aplicação ou formas mais adequadas de realizar as tarefas.
O resultado era particularmente interessante: os profissionais não viam os procedimentos como documentos impostos de fora, mas como ferramentas que lhes pertenciam.
Conheciam a sua finalidade, compreendiam os riscos que procuravam controlar e dispunham de mecanismos para os melhorar.
A participação não enfraquecia o cumprimento. Reforçava-o.
Esta reflexão está diretamente ligada a um dos grandes desafios da prevenção atual: reduzir a distância entre o trabalho imaginado — a forma como pensamos que as tarefas são realizadas — e o trabalho real — a forma como são executadas nas condições concretas de cada dia de trabalho.
Envolver os trabalhadores na conceção e revisão dos procedimentos permite melhorar a sua aplicabilidade, detetar dificuldades que não surgem nas análises teóricas e gerar um maior compromisso com as medidas de prevenção.
Não se trata de substituir os requisitos técnicos por opiniões, mas de tirar partido do conhecimento operacional para construir sistemas mais robustos.
4. Os acidentes graves começam muito antes de o acidente ocorrer
Outro conceito particularmente interessante da investigação sobre HRO é o dos precursores.
As organizações de alta fiabilidade não esperam que ocorra um incidente para descobrir que algo está a falhar. Procuram identificar as condições técnicas, humanas e organizacionais que poderiam favorecer a ocorrência de um evento catastrófico.
E essas condições nem sempre são evidentes.
O excesso de ruído numa sala de controlo, dificuldades de comunicação entre departamentos, tensões entre colegas ou uma instrução que deixou de ser compreendida podem parecer problemas menores.
No entanto, em determinadas circunstâncias, podem contribuir para uma cadeia de acontecimentos com consequências graves.
Schulman descreve como estas organizações prestavam atenção àquilo a que chamava a zona de precursores: o espaço em que surgem sinais de enfraquecimento do sistema antes de se concretizar uma falha significativa.
Para a gestão da prevenção, esta perspetiva convida-nos a rever o que estamos realmente a medir.
Os índices de frequência e de gravidade informam-nos sobre acontecimentos que já ocorreram, mas não necessariamente sobre a capacidade atual de uma organização para controlar os seus riscos críticos.
Por isso, é fundamental integrar informação sobre:
- A degradação das barreiras e dos controlos críticos.
- As dificuldades que as equipas encontram para trabalhar em segurança.
- As anomalias que se normalizam com o passar do tempo.
- Os problemas de coordenação e comunicação.
- As diferenças entre as condições previstas e as reais.
Uma organização pode acumular meses sem acidentes e, ao mesmo tempo, estar a perder progressivamente a capacidade de prevenir um acidente grave.
A ausência de acidentes não deve ser confundida com a presença de segurança.
5. Ter autoridade para interromper um trabalho não significa que as pessoas a possam exercer
Muitas organizações adotaram políticas que reconhecem o direito dos trabalhadores a interromper uma atividade quando identificam uma situação perigosa.
Mas existe uma diferença importante entre dispor formalmente dessa autoridade e poder exercê-la na prática.
Nas organizações estudadas por Schulman, determinados profissionais tinham capacidade efetiva para suspender operações se considerassem que não existiam garantias suficientes de segurança.
Esta autoridade era sustentada pela estrutura organizacional, pelo enquadramento regulamentar e por uma cultura em que era legítimo expressar dúvidas sobre a segurança.
Não se tratava apenas de uma declaração institucional.
Numa das situações descritas, um engenheiro recusou-se a intervir num sistema de uma central nuclear até verificar pessoalmente que não existiam ligações que pudessem comprometer outra unidade em funcionamento.
A sua decisão não se baseava na intenção de desobedecer a instruções, mas em assumir a responsabilidade técnica de compreender as consequências da intervenção.
Para as empresas, a questão relevante não é apenas saber se existe uma política de interrupção dos trabalhos.
É também saber se um trabalhador pode questionar uma decisão de produção, interromper uma operação ou expressar uma preocupação sem receio de sofrer consequências negativas.
A cultura de prevenção demonstra-se especialmente quando uma decisão de segurança entra em conflito com as prioridades operacionais.
6. A inteligência artificial coloca um novo desafio à alta fiabilidade
A crescente integração da inteligência artificial e de sistemas automatizados nos processos industriais abre oportunidades importantes para melhorar a prevenção.
A deteção precoce de anomalias, a análise de grandes volumes de informação e o apoio à tomada de decisão podem contribuir para identificar riscos que antes passavam despercebidos.
Mas Schulman alerta para um problema: o que acontece quando as pessoas deixam de compreender como funciona o sistema que estão a supervisionar?
Uma característica fundamental das organizações de alta fiabilidade estudadas era o conhecimento profundo que os seus profissionais mantinham sobre a tecnologia e as suas possíveis vulnerabilidades.
Mesmo quando existiam sistemas automatizados, conservavam a capacidade de retomar o controlo manual, se necessário.
A integração da inteligência artificial obriga a refletir sobre questões semelhantes.
Os operadores compreendem as decisões propostas pelo sistema? Conseguem detetar quando uma recomendação automatizada é inadequada? Existem mecanismos para intervir quando a tecnologia se comporta de forma inesperada?
Nesta perspetiva, automatizar uma decisão não deveria significar perder a capacidade humana e organizacional de a compreender, questionar e supervisionar.
O objetivo não é abdicar da tecnologia, mas integrá-la sem enfraquecer as competências necessárias para manter o controlo dos riscos.
7. A cultura de prevenção não se implementa através de um catálogo de comportamentos
Provavelmente, uma das reflexões mais provocadoras de Schulman é o reconhecimento de que os investigadores pioneiros das HRO não chegaram a estudar como essas organizações tinham desenvolvido as suas características excecionais.
Sabiam identificar o que as distinguia, mas não dispunham de uma fórmula universal para as reproduzir.
Esta limitação é particularmente importante num contexto em que proliferam modelos de maturidade, certificações, metodologias e programas de transformação cultural.
Dispor de ferramentas pode ser útil, mas nenhuma garante, por si só, que uma organização desenvolva uma cultura de segurança sólida.
Schulman insiste na importância de compreender as subculturas existentes, as relações entre profissionais, as dinâmicas de autoridade e as condições que favorecem ou dificultam a expressão das preocupações das pessoas.
Uma empresa pode promover oficialmente a participação e, ao mesmo tempo, manter práticas de liderança que penalizam quem questiona decisões.
Pode falar de aprendizagem e continuar a procurar culpados quando ocorre um incidente.
Pode defender a prioridade da segurança e transmitir, através das suas decisões quotidianas, que os resultados da produção prevalecem sempre.
Estas contradições não se resolvem simplesmente através da introdução de novos procedimentos ou da realização de formação.
Exigem compreender como funciona realmente a organização e transformar as condições que determinam o comportamento das pessoas.
O que podemos aprender com as organizações de alta fiabilidade?
As investigações originais sobre HRO não fornecem uma receita que possa ser diretamente aplicada a qualquer empresa. Os setores estudados apresentavam características tecnológicas, regulamentares e organizacionais particulares.
No entanto, os seus ensinamentos permitem formular perguntas muito úteis para avançar na gestão da prevenção.
Estamos a ajudar as pessoas a compreender o sistema no seu todo ou apenas as suas tarefas? Dedicamos tempo suficiente a imaginar cenários de falha? Os nossos procedimentos integram o conhecimento de quem realiza o trabalho? Somos capazes de reconhecer a deterioração das condições de segurança antes de ocorrer um acidente? Ouvimos realmente quem expressa dúvidas?
Estas perguntas deslocam o foco do cumprimento formal para a capacidade da organização de gerar segurança nas suas operações quotidianas.
Também se relacionam com abordagens como os Fatores Humanos e Organizacionais, o Safety II e a aprendizagem a partir do trabalho real, que permitem aprofundar a nossa compreensão de como se produzem tanto os sucessos como as falhas.
Da gestão da prevenção à construção de organizações mais fiáveis
Na PrevenControl, entendemos que fazer evoluir a cultura de prevenção implica ir além da verificação do cumprimento das normas ou da medição dos resultados da sinistralidade.
Implica compreender como o trabalho funciona realmente, identificar as condições que facilitam ou dificultam a segurança, envolver as pessoas na melhoria dos sistemas e desenvolver organizações capazes de aprender e de se antecipar.
As reflexões de Paul Schulman recordam-nos que a alta fiabilidade não pode ser reduzida a um modelo de gestão ou a uma coleção de boas práticas.
Constrói-se através de um conhecimento profundo dos riscos, da participação, da capacidade de questionar o que está estabelecido e de uma responsabilidade partilhada que se demonstra nas decisões quotidianas.
Porque o verdadeiro indicador de uma cultura de prevenção avançada não é apenas as pessoas saberem o que devem fazer quando tudo funciona como previsto, mas serem capazes de reconhecer, antecipar e gerir aquilo que poderia pôr em perigo a segurança do sistema.
Referência
Artigo baseado na entrevista de Chris McCullough a Paul Schulman, High Reliability Does Not Come in a Box: Paul Schulman on What the Original HROs Actually Did, publicada na SafetyDifferently a 13 de outubro de 2026.
