Viejos problemas, nuevos enfoques: las decisiones instintivas y los círculos de seguridad grupal

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Hace unas semanas vivimos la noticia del fracaso en el lanzamiento del cohete Vega, que transportaba el satélite español de observación terrestre Seosat-Ingenio y del francés Taranis. Las primeras hipótesis comunicadas indican que se debió a “una sucesión de errores humanos que llevaron a que se invirtiera la conexión de unos cables en el momento de la construcción del lanzador”.

Hace unas semanas vivimos la noticia del fracaso en el lanzamiento del cohete Vega, que transportaba el satélite español de observación terrestre Seosat-Ingenio y del francés Taranis. Las primeras hipótesis comunicadas indican que se debió a “una sucesión de errores humanos que llevaron a que se invirtiera la conexión de unos cables en el momento de la construcción del lanzador”.

En los foros de expertos en Seguridad y Salud Laboral todo el mundo se preguntaba cómo, con la experiencia que ya se tiene en este sector, pueden ocurrir este tipo de incidentes, sobre todo tras las consecuencias que tuvo el accidente del Challenger en 1986 y, posteriormente el transbordador espacial Columbia en 2003. Las conclusiones a las que se llegaron:

La Junta de Investigación del Accidente del Columbia (CAIB) llegó a la conclusión de que la NASA no había aprendido muchas de las lecciones del Challenger. En particular, la agencia no había creado una oficina realmente independiente para supervisar la seguridad de los proyectos.​ La CAIB opinó también que ‘las causas del fallo institucional que provocaron el accidente del Challenger no habían sido resueltas’, diciendo que el mismo ‘proceso de toma de decisiones deficiente’ que causó el accidente del Challenger tuvo la culpa de la destrucción del Columbia diecisiete años más tarde.

Frecuentemente se utiliza al accidente del Challenger como estudio de caso a la hora de tratar temas como la seguridad en la ingeniería, la ética de la denuncia dentro de la propia organización, las comunicaciones transparentes, la toma de decisiones en grupo y los peligros del pensamiento grupal. 

Si lo enfocamos desde la perspectiva de los factores humanos y organizativos en Seguridad, hace 25 años que sabemos que el error humano es una consecuencia y NO una causa. Por lo tanto, atribuir este tipo de accidentes al infortunio, como ha dicho el director de Arianespace: ‘Desafortunadamente esto es parte de la vida en los lanzamientos espaciales’, es bastante lamentable como rendición de cuentas ante la sociedad que, contribuye con el pago de sus impuestos a que estos proyectos se materialicen.

Dónde sí está el problema en los proyectos complejos

El problema se produce cuando la única o la última barrera ante una cadena de situaciones degradadas, que han superado todos los controles establecidos y que puede tener consecuencias fatales, está en manos de una persona con poco margen de maniobra o integrado en una organización que no confía en él. Un buen ejemplo es el accidente del tren de alta velocidad que se produjo en Galicia en 2013, y seguimos sin aprender mucho sobre las capacidades y limitaciones de las personas y su interacción con sistemas complejos, el liderazgo y la cultura organizacional. Por suerte, este tipo de problemas no los tienen la mayoría de las organizaciones.

Cómo encauzar la actual línea de trabajo en sistemas complejos

Los sistemas complejos o que implican tomas de decisiones expertas también se pueden diseñar para usuarios inexpertos y de manera que no permitan errores fatales. El ejemplo más cotidiano lo tenemos en los DESA o desfibriladores que, personal no médico puede manejar con seguridad y eficacia siguiendo unas instrucciones que el dispositivo indica y que, impide la descarga si no se dan los parámetros adecuados.

Porque un sistema complejo, no significa que tengamos que complicarlo más durante su diseño y que luego sea complicado de entender o ejecutar. El pensamiento divergente en fase de diseño de un proyecto es muy importante. Si juntas a 5 ingenieros o 5 filósofos para diseñar o construir un mecanismo o un teorema, su pensamiento conjunto les hará no valorar todas las opciones.

Un ejemplo claro es, cuando tenemos un niño y estudiamos todos los posibles puntos de la casa donde el niño puede hacerse daño y los corregimos con esquineras, vallas en las escaleras, protectores de enchufes, etc. Pero el niño siempre encuentra un sitio donde hacerse daño que nosotros no contemplamos, sencillamente porque no nos pusimos a la altura del niño. O sea, a ras de suelo y gateando. Desde 1,60 m o más, las cosas se ven desde otro punto de vista.

Pues lo mismo pasa con los diseños o las instrucciones y los procedimientos en los procesos. ¿Se tuvo en cuenta que en el montaje iban a participar personas de varios países que hablan idiomas distintos, aunque el inglés sea el leguaje común y que debían entender esquemas e instrucciones en este idioma? Por ejemplo, el error pudo ser de interpretación de un esquema eléctrico durante el montaje. En esto, IKEA es el gran referente en perfeccionamiento de instrucciones sin palabras.

Los expertos en factores humano trabajamos tanto en el estudio e interpretación de los errores como de los aciertos y, siempre, teniendo en cuenta que el contexto es el que determina la actuación humana, individual o conjunta. Por lo tanto, son una consecuencia y no una causa. Sería una frase para poner al inicio de todo procedimiento o instrucción de trabajo.

Si analizásemos qué tipo de cultura hay en mi organización, cómo es el liderazgo real y no de cargo, invirtiéramos más tiempo en pensar y diseñar centrados en el usuario que, en poner barreras al error y castigos, siendo realistas sobre la capacidades reales de las personas, lograríamos llegar al Círculo de Seguridad Organizacional y, se reducirían consecuencias tan nefastas como las de este lanzamiento.

¿Y si cambiamos el enfoque?

A veces, como en el caso del bebé, un cambio de enfoque es necesario para seguir avanzando.

Simon Sinek hace años que explicó la teoría del ‘Círculo de oro’ o ‘Golden Circle’ aplicado al liderazgo y a la gestión empresarial y, sobre todo, al éxito o fracaso de los productos y servicios ofertados. Pues bien, me permito hacer una adaptación al factor humano y el contexto organizacional:

Adaptación del Círculo de oro de Simon Sinek al factor humano

En una organización, casi todo el mundo sabe a lo que se dedica, lo que hace. Algunas, saben cómo se hace, pero, pocos saben por qué hacen lo que hacen, el propósito. El resultado es que, nuestra manera de pensar, de actuar o de comunicarnos es de fuera del círculo hacia dentro, es decir, de los más concreto, definido y tangible a los más difuso. Pero las personas con iniciativa y liderazgo piensan de dentro hacia fuera.

Si hacemos el símil con nuestro cerebro humano y lo miramos desde un corte transversal vemos que:

Estructura del cerebro humano

El neocortex se corresponde con el nivel ‘¿Qué?‘. Es el responsable de los pensamientos racionales y analíticos, así como del leguaje. Podría considerarse la sede de la racionalidad, ya que nos permite el pensamiento sistemático y lógico, que existe independientemente de las emociones.

Las sección media es el sistema límbico. Equivaldría al ¡¿Cómo?‘. Es el responsable de la aparición de las emociones asociadas a cada una de las experiencias vividas. Su utilidad tiene que ver con el aprendizaje. Si una conducta produce emociones agradables, tenderemos a repetirla o a intentar cambiar nuestro entorno para que se produzca de nuevo, mientras que si produce dolor recordaremos esa experiencia y evitaremos tener que experimentarla otra vez. Nuestros sentimientos, nuestra atención, nuestras emociones, la personalidad y la conducta tienen aquí su origen. Pero no tiene la habilidad para el leguaje.

La parte central es el famoso cerebro reptiliano. Se correspondería con el ‘¿Por qué?‘. En él residen los instintos humanos más básicos y que permiten la supervivencia de la persona: miedo, hambre, enfado, deseo, etc.

Así pues, en la mayoría de las organizaciones están establecidas las comunicaciones de fuera hacia dentro. La gente puede entender gran cantidad de datos e información complicada, pero esto no guía nuestro comportamiento. En cambio, cuando nos comunicamos de dentro hacia fuera, nos estamos comunicando directamente con la parte que controla el comportamiento y, entonces la gente puede racionalizarlo y relacionarlo con las cosas concretas y tangibles que decide y hace. Así nacen las decisiones instintivas o resilientes. Un ejemplo de esta situación es, cuando a pensar de tener toda la información, todos los datos y cifras, sientes que algo no está bien. Eso es porque la parte del cerebro que controla la toma de decisiones no controla el leguaje.

Cuando una persona no sabe por qué hace lo que hace, y sólo se le pide ‘hacer las cosas’, el compromiso con el proyecto o la organización sólo se mantiene porque pagan bien o porque proporciona un reconocimiento profesional.

Volviendo a nuestro accidente: ¿Y si el operario que hizo la conexión de esos cables pensó que, igual los podía conectar al revés porque el esquema no estaba muy claro y requeriría alguna explicación más adecuada? En el caso de estar en un proyecto y en una organización donde a la persona se la considera un instrumento mientras vale y, si falla es su culpa, porque no hay cooperación ni confianza, seguramente no diría nada y, si se equivoca, será culpa del que dibujó el esquema, que además es ingeniero y cobra mucho más que él.

En muchas organizaciones se piensa que el cambio en su cultura se base en ganarse la confianza y la cooperación de los equipos. Pero son sentimientos, no son instrucciones. No podemos decir ‘confía en mí’ y pensar que lo harán. No podemos mandar a dos personas cooperar, y creer que lo harán. En una organización, como en la vida, la confianza y la cooperación mutua ayudan al desarrollo de los proyectos, a lograr los resultados previstos y a evitar los errores, a corregirlos y a aprender de ellos igual que de los aciertos y los éxitos. Es el llamado ‘Circulo de seguridad del grupo organizacional’. En algunas organizaciones se dan bonus a las personas que están dispuestas a sacrificar a otros para ganar. Este no es un entorno adecuado para llevar a cabo nuestro trabajo.

Pero en una organización con un círculo de seguridad grupal, donde este operario sabe que, todo el equipo de ingeniería y desarrollo está ahí para cualquier consulta o mejora y lo tiene en consideración, aporte o no, tras su evaluación, quizás no hubiera realizado la conexión hasta estar seguro de que, ese punto crítico de la operación era correcto. La confianza mutua y velar por que no se produzcan errores es un principio adecuado para el cambio.

El liderazgo es clave para establecer unas condiciones adecuadas dentro de la organización. Cuando el líder sacrifica los resultados en pro de la seguridad de las personas, porque son la prioridad, las personas responden de la misma manera. Como las neuronas espejo.

Si consumimos nuestro tiempo y energía en protegernos de los demás, estamos debilitando a la organización. Cuando nos sentimos seguros en nuestra organización, sale lo mejor de nosotros mismos y trabajamos proactivamente: comunicamos fallos, errores, oportunidades de mejora y todo lo que aporte valor para lograr que el proyecto tenga éxito. Declaraciones como: ‘No hubo un problema de diseño, sino una cadena de fallos en su montaje’ o ‘Lo sucedido nos recuerda una vez más que hacemos un trabajo muy difícil en el que la línea entre el éxito y el fracaso es extremadamente delgada’, o sea, una moneda al aire con proyectos de millones de euros, o ‘Ese problema relacionado con la integración del sistema de activación se justifica por errores humanos de los que se deberá investigar’, hacen pensar que, por muchas barreras para solucionar problemas de diseño (no se deberían poder colocar al revés, igual que un pendrive no se puede conectar al revés), procedimentales (documentos operativos y/o checklist inexistentes o incompletos), organizativos (recursos o supervisión incompleta, presión temporal, ausencia de cross-check en tareas críticas) o culturales e idiomáticos entre los equipos (grupos que trabajan sin un lenguaje operativo validado común), queda un largo camino por recorrer hasta recuperar la confianza en el grupo y en las decisiones instintivas o resilientes.

Contacta con nosotros si quieres que te ayudemos a tener en cuenta el factor humano para fortalecer la Cultura de Seguridad en tu organización.

Fotografía de portada de Tim Mossholder

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