¿Es mejor investigar accidentes o reportar éxitos que infringen las normas?

Como experta en investigación de accidentes mediante las metodologías GEMS (Generic Error Modelling System) y SHELL (Software, Hardware, Environment, and Liveware) de factores humanos, sé que estoy tirando piedras contra mi tejado, pero quedarse en la zona de confort es un grave error que lleva al fracaso en seguridad y en prevención de riesgos.
Cerrar los ojos ante lo evidente, no ser flexible, no cambiar las normas, rodearse de un equipo que no cuestiona lo establecido y, en general, no ser resiliente; es lo que diferencia a una persona que “manda” de una persona que “lidera” con sus decisiones.
Un de las preguntas que más desencaja a mis alumnos en los cursos de investigación de accidentes y de resiliencia organizacional es la siguiente:
¿Cuánta información creéis que se obtiene acerca de lo que ocurre en vuestra organización con la investigación de un accidente o un evento de riesgos (incidente, cuasi-accidentes, etc.)?.
En este caso, la solución nos la proporciona uno de los padres de la resiliencia y los factores humanos, Erik Hollnagel; que nos ha hecho pasar, la de la Safety I (reducir el número de eventos adversos), a la Safety II (habilidad de tener éxito bajo condiciones cambiantes) con esta sencilla respuesta:
Es decir, con la investigación de accidentes, por muy buena que sea, estamos obteniendo entre un 10% y un 20% de la información de lo que está ocurriendo en nuestros procesos de trabajo, de lo que falla y de los errores que cometen las personas que conforman nuestras organizaciones. Con esta información podemos “reaccionar” para evitar que vuelta a suceder algo parecido, pero ¿podemos garantizar que no volverá a ocurrir? Rotundamente, ¡NO!.
Y qué pasa con esa gran fuente de información que son las soluciones que día tras día, mes tras mes y año tras año aplican los factores humanos de las empresas ante situaciones inesperadas, de riesgo y con posibles consecuencias catastróficas? Pues que no las reportan por múltiples causas: por miedo al castigo, al reproche, a perder el trabajo, a ser considerados malos profesionales, a que no vean dicho reporte como algo positivo para comprobar la distancia (0-1) que existe entre la tarea prescrita (las normas, los procedimientos, etc.) y la tarea real para la que se confeccionaron. En muchas ocasiones los procedimientos dicen qué hacer, pero no cómo hacerlo, porque están escritos con un lenguaje farragoso para el que lo tiene que aplicar, porque la persona que lo creó no pensó en los imprevistos de cada día, en que los sistemas de trabajo son complejos y cambian, van, vuelven y se revuelven.
A esto se puede añadir que no existen programas de “cultura justa” en las organizaciones y realizar acciones eficaces que van contra las normas, son transgresiones de rutina que no son aceptadas, pero que tampoco se analizan para ver qué llevo a ese trabajador a transgredir una norma/procedimiento.
Este problema es típico en las organizaciones estáticas, que no son resilientes porque no son capaces de aceptar que los sistemas de gestión de riesgos son dinámicos y las evaluaciones de riesgos no tienen plazos de revisión prescritos, Son realidades vivas, mapas interactivos de riesgos  y a cada momento, deben poder darnos una fotografía de lo que ocurre en la organización en tiempo real.
Las organizaciones que no avancen hacia una gestión de la seguridad proactiva, que busca sistemáticamente los aciertos para integrarlos en los procesos a través de los procedimientos de trabajo, y así revisar y mejorar de manera continua los mismos, no estará nunca preparada para: recibir un golpe en sus sistemas de seguridad, reaccionar ante él, reponerse y continuar su actividad en el menor tiempo y con las menores pérdidas posibles.
¿Cómo obtener la información de los éxitos en resolución de eventos de riesgo?
Esta pregunta da para escribir un post entero que será la segunda parte del actual, pero aquí dejo alguna acción que os puede servir de ayuda para empezar a trabajar hacia la Safety II.
Genba Walk. Es la oportunidad que tienen los trabajadores de mirar el proceso “desde fuera”, evaluarlo, hablar sobre las actividades y sus riesgos, preguntar, analizarlo y así identificar tareas que pueden mejorarse y/o realizarse de manera más segura. Esta acción es una de las que más información da en una organización, sobre lo que está pasando en cada proceso. Tras la observación “a pie de tajo” de lo que está pasando cada día, se hablará con el personal que realiza esa tarea para corroborar lo que hemos visto, aceptar o rechazar hipótesis que hayamos formulado y recoger nueva información. Una vez reunido este trabajo de campo, analizaremos si esta información puede ser incorporada en documentos del sistema para mejorar el desempeño y hacerlo más resistente a las amenazas y fallos, si se puede transformar en lecciones aprendidas o aprovechar de otras maneras.
Muchas empresas piensan que con tener implantado un sistema de reporte de incidencias/mejoras en las tareas ya se está haciendo seguridad proactiva. Esta acción sólo funciona de manera fluida y adecuada cuando la cultura de seguridad de la empresa está preparada para un reporte confidencial de acciones que transgreden el sistema de manera justa y no punitiva.
En el siguiente post explicaré más acciones que ayudan en el camino hacia la Safety II.