Los accidentes e incidentes a menudo despiertan emociones ya sea por pérdidas económicas, lesiones personales, muertes o daños ambientales. La prevención y reducción del número de incidentes es un objetivo importante de todas las organizaciones. La literatura y los informes de investigaciones de incidentes anteriores indican que incidentes similares se repiten con regularidad, debido a que la mayoría de las organizaciones no han podido aprender de incidentes anteriores. Posteriormente, la falta de reconocimiento y aprendizaje de incidentes anteriores a menudo da como resultado incidentes más grandes. Se argumentó que el proceso ineficaz de aprender a partir de incidentes (LFI) y confiar principalmente en compartir conocimientos en lugar de concentrarse en el proceso de aprendizaje ha llevado a la repetición de incidentes similares en las organizaciones.
Modelo de proceso LFI
Aprender de los incidentes, o LFI, es solo una de las muchas actividades en la gestión de la seguridad en una organización. LFI se define como “un proceso a través del cual los empleados y la organización en su conjunto buscan comprender cualquier evento negativo de seguridad que haya tenido lugar para prevenir eventos futuros similares”. El resultado generalmente debería conducir a cambios en el comportamiento o el proceso técnico en cualquier organización si todas las etapas de LFI se implementan correctamente.
“La falta de reconocimiento y aprendizaje de incidentes anteriores a menudo resulta en incidentes más grandes”
El elemento más importante es comprender el proceso de LFI y cómo las organizaciones pueden aprender de eventos no deseados propios y externos. El proceso puede llevar desde unos pocos días hasta varios meses, según la escala del incidente y la amplitud de la distribución del aprendizaje en toda la organización. Un proyecto de investigación anterior en la Universidad de Glasgow Caledonian dio como resultado el diseño de un diagrama de flujo y un marco de proceso de aprendizaje a partir de incidentes. Esto finalmente condujo al diseño de un kit de herramientas de aprendizaje a partir de incidentes para ayudar a las organizaciones a mapear sus iniciativas LFI actuales en comparación con las etapas del proceso efectivo, identificar sus brechas y, en última instancia, mejorar sus propios procesos de aprendizaje.
El proceso de LFI se estructura en 6 etapas. Se parte de un evento no deseado y conduce a la implementación de la acción, mientras que los incidentes fuera de la organización se procesarán en la tercera etapa del proceso, ya que las etapas de denuncia e investigación son implementadas por terceros. El diagrama de flujo también indica que los incidentes y cuasi accidentes no son los únicos recursos para el aprendizaje de la organización, y cualquier problema de salud, seguridad y medio ambiente debe procesarse para mejorar el desempeño general de la organización en estas áreas.
¿Por qué las organizaciones no aprenden?
Cualquier organización aprende a través de su gente. De hecho, el aprendizaje ocurre cuando un individuo involucrado en un incidente extrae el conocimiento y lo convierte en conocimiento general para toda la organización u otras partes interesadas. Existe una correlación entre el aprendizaje y el proceso de gestión de riesgos. Cuando una organización aprende, recurre a toda la información sobre los riesgos emergentes o los riesgos más altos que antes consideraba como riesgos bajos. A través de la implementación de las medidas de control requeridas para eliminar o mitigar los riesgos, se está produciendo un aprendizaje en las organizaciones y las organizaciones están sustentando el proceso de mejora continua, lo que les permite con el tiempo volverse altamente confiables. Para comprender por qué las organizaciones no aprenden de incidentes anteriores, se deben considerar varios factores. Como se indica en el diagrama de proceso de LFI, los problemas en cualquier etapa influirán también en la calidad de las etapas siguientes. Desafortunadamente, LFI es más complicado de lo que imaginamos y no existe una solución simple para que las organizaciones mejoren en general, por lo que no podemos señalar elementos individuales de factores organizacionales o humanos como el principal factor que contribuye al fracaso del aprendizaje organizacional. Abarca una combinación de factores, como se describe en las siguientes secciones.
Calidad de la investigación de incidentes
La investigación de incidentes es la sección más conocida del proceso de LFI. Llevar a cabo una investigación de incidentes proporcionará una comprensión más profunda de los riesgos asociados en las actividades laborales de una organización. La mayoría de las investigaciones de incidentes fallan en esta etapa porque no van más allá de las causas inmediatas. Teniendo en cuenta el hecho de que la mayoría de los informes de investigación de incidentes realizados por expertos de las organizaciones carecen de los detalles requeridos, incluidos los factores humanos y organizacionales, esto conduce en última instancia a la identificación de acciones correctivas ineficaces y, posteriormente, a que los procesos de LFI se vuelven menos efectivos. A menudo se observa que las causas inmediatas y subyacentes de los incidentes han estipulado, en lugar de las causas fundamentales en los informes de investigación, lo que indica: tener la experiencia requerida en la etapa inicial del proceso de LFI es fundamental, ya que proporciona información para la siguiente etapa del proceso de LFI. Teniendo en cuenta el hecho de que la mayoría de los informes de investigación de incidentes tienen cierto grado de incertidumbre sobre las verdaderas causas de los incidentes, la integridad y credibilidad de los investigadores es fundamental para garantizar la aceptabilidad de sus hallazgos. En general, mejorar la calidad de la investigación de incidentes en la mayoría de las organizaciones requerirá cambios significativos en su cultura.
La mayoría de las organizaciones utilizan una variedad de herramientas de investigación de incidentes, como Tap Root, Kelvin TOP-SET y Fish-bone según lo estipulado en sus procedimientos de investigación e informe de incidentes, pero si las herramientas de investigación no se implementan correctamente o no se utiliza la capacitación adecuada no se proporcionan tales herramientas, los resultados influirán en el proceso de LFI. Como las investigaciones de incidentes y la realización de análisis de causa raíz son tareas que consumen mucho tiempo, a menudo en organizaciones de pequeña a mediana escala se observa que los empleados relacionados se preguntan si se debe realizar un análisis de causa raíz para los incidentes informados, lo que se debe a procedimientos mal escritos o inexistentes, o falta de formación.
Subregistro de incidentes en las organizaciones
La gestión de las organizaciones se basa en un sistema de notificación de incidentes para ver los errores en el sistema de gestión de HSE. Un sólido sistema de aprendizaje de incidentes ayuda a las organizaciones a mejorar su confiabilidad. De hecho, ninguna organización puede afirmar ser ‘altamente confiable’ a menos que demuestre que se informa, investiga, aprende y distribuye correctamente una gran cantidad de incidentes y que se evalúa la eficacia de las acciones. Es claro que en cualquier organización que tenga un alto nivel de subregistro, el proceso de aprendizaje es defectuoso y no conduciría a ninguna mejora importante. En una organización con un sistema LFI efectivo, la cantidad de incidentes informados puede aumentar en la etapa inicial, pero la gravedad de los incidentes informados disminuirá con el tiempo. El miedo a ser culpado y la creencia de que no se hará nada en respuesta a los incidentes informados han sido las principales barreras para informar incidentes en las organizaciones. Incluso los esquemas de incentivos que recompensan por la ausencia de incidentes pueden actuar como factores contribuyentes para el subregistro de incidentes, como un bono de desempeño vinculado a la tasa de incidentes de seguridad ocupacional, por ejemplo, 1000 días sin incidentes en la instalación. Además, el procedimiento de denuncia e investigación también juega un papel fundamental, ya que a menudo parece que los empleados no denuncian algunos incidentes debido a la complejidad de los sistemas de denuncia.
Correlación de la cultura de seguridad positiva y el proceso LFI
El establecimiento de una cultura de aprendizaje implica promover el deseo de todas las partes involucradas de aprender del conocimiento transferible que se encuentra en los informes de incidentes. No es necesario enfatizar que los sistemas de gestión de seguridad mejor establecidos y una cultura de seguridad positiva tienen una relación directa con la solidez de los sistemas de aprendizaje de incidentes en cualquier organización. Por ejemplo, si una organización no tiene una gestión adecuada del proceso de cambio, las acciones correctivas propuestas después del incidente pueden generar otros problemas imprevistos. Así como LFI es un proceso impulsado por humanos, la mala cultura de seguridad en las organizaciones también conduce a menos incidentes reportados, informes de investigación de mala calidad, menos intercambio de conocimientos, procedimientos ineficientes y, en consecuencia, un proceso de aprendizaje ineficaz.
La revisión de la literatura indica que existe una relación significativa entre la cultura de seguridad y la cultura de aprendizaje. La comunicación abierta, el empoderamiento de los empleados y la colaboración son temas comunes típicos que existen en la cultura de aprendizaje y la cultura de seguridad. Por ejemplo, en una cultura de seguridad positiva, es fundamental que los gerentes y supervisores fomenten una comunicación abierta. Los empleados deben poder discutir sus problemas con los gerentes abiertamente mientras se encuentran en una cultura de aprendizaje positiva, lo que requiere transparencia a través de diálogos abiertos a través de múltiples canales de comunicación.
Papel del liderazgo de la organización
El liderazgo es fundamental para un ambiente de aprendizaje efectivo. Los líderes deben fomentar la notificación abierta de incidentes y actuar como líderes en las investigaciones y catalizar cambios en respuesta al aprendizaje, al tiempo que persuaden a otros para que aprovechen su propia capacitación y la apliquen a su trabajo diario.
Por el contrario, los líderes deficientes podrían inhibir el aprendizaje, por ejemplo, reaccionando mal a los informes y buscando repartir culpas. La comprensión y la capacidad de los líderes para dirigir las conversaciones con los empleados hacia resultados de aprendizaje positivos es fundamental para el desarrollo de la fuerza laboral y la mejora de la cultura de seguridad.
Ciertos comportamientos de liderazgo pueden mejorar las prácticas de investigación de incidentes y mejorar el proceso de LFI. Por ejemplo, solicitar investigaciones estructuradas de incidentes para identificar las causas directas y fundamentales de los incidentes, y asignar suficientes recursos y tiempo para las investigaciones de incidentes son comportamientos típicos de liderazgo que mejoran tanto las prácticas como los procesos.
Compartir conocimiento es diferente de aprender
La mayoría de la literatura revela que la difusión de alertas de incidentes por parte de las organizaciones ha sido considerada como LFI, pero al hacerlo se han ignorado otras etapas importantes del proceso. Especialmente cuando se considera que algunas empresas simplemente distribuyen alertas de seguridad de incidentes a otras secciones y esperan que LFI se implemente sin más facilitaciones, como talleres de comprensión, implementación de acciones y seguimiento. Además, no todas las organizaciones están interesadas en compartir sus incidentes con partes externas. Existe una variabilidad considerable en el grado de apertura y voluntad de compartir información sobre accidentes e incidentes entre empresas de diferentes sectores de la industria. En el caso de compartir, la mayoría de las veces se revelan los problemas técnicos y no se mencionan las causas fundamentales.
Falta de comprensión sobre las alertas de incidentes distribuidos
Transferir LFI a los empleados de la empresa, en particular a los empleados de planta, suele ser un desafío. Ni los individuos ni las organizaciones pueden aprender de manera efectiva sin reflexionar y sin dar sentido a toda la situación. Las personas deben comprender el contexto del incidente para obtener información que les permita aplicarlo en su lugar de trabajo. Para lograr esto, es necesario proporcionar los recursos necesarios. La comunicación de las lecciones aprendidas podría lograrse a través de varios métodos, como diálogos privados entre empleados o de forma estructurada, como un taller dirigido por expertos o gerentes de línea.
Cada método tiene sus propias ventajas y desventajas. La falta de sentido o comprensión de la información transferida se ha visto como uno de los principales problemas en el proceso de aprendizaje de incidentes. Podría deberse a la ambigüedad de los datos o la complejidad del incidente, particularmente si la alerta del incidente no era relevante para el trabajo de los empleados, lo que hace que los empleados se muestren reacios a aceptar el mensaje a menos que LFI acentúe los aspectos de comportamiento además de las fallas técnicas o de procedimiento.
Además de esto, algunas organizaciones tienden a ilustrar incidentes complejos a sus empleados de manera simplificada para difundir el mensaje. Al hacer esto, los empleados de la organización no logran comprender las verdaderas causas de los incidentes. A menudo se observa que los empleados ignoran las alertas de incidentes debido a una presentación deficiente por parte de las partes involucradas o por no asignar el tiempo requerido para la retroalimentación. La mayoría de los empleados prefieren el uso de ayudas visuales, como animaciones o videos, para comprender mejor lo que sucedió y lo que se podría hacer para evitar que ocurra un incidente de este tipo en el futuro. Cualquier material desarrollado con fines de aprendizaje debe incluir aspectos técnicos, de procedimiento y de comportamiento de los incidentes para tener un mejor impacto.
Enfoques de aprendizaje y falta de los recursos necesarios
Hay dos enfoques diferentes para el aprendizaje en cualquier organización. La mayoría de los empleados prefieren que la presentación sea realizada por la alta dirección/líderes de forma estructurada (aprendizaje formal) en lugar de obtenerla de varias fuentes, por ejemplo, conversaciones informales entre empleados sobre problemas o recopilar datos a través de correos electrónicos o redes sociales (aprendizaje informal).
La desmovilización de empleados de las organizaciones tampoco podría verse como un enfoque sostenible en este tipo de proceso de aprendizaje. Además, la complejidad de los incidentes o casi accidentes define el enfoque de aprendizaje requerido. El enfoque de aprendizaje para un incidente que condujo a una falla catastrófica y en todo el sitio, como el desastre de Chernobyl, requiere un enfoque diferente al que involucra a un solo individuo.
La falta de los recursos necesarios, como la asignación de tiempo, dinero y personas en todas las etapas del proceso de LFI, han sido factores contribuyentes significativos en la falta de aprendizaje de las organizaciones. No es posible aprender de los incidentes de manera efectiva sin la asignación de los recursos necesarios. La falta de investigadores de incidentes competentes, los recursos humanos inadecuados para la implementación de acciones correctivas y el seguimiento, la asignación insuficiente del tiempo requerido y el presupuesto para las modificaciones del proceso u otras acciones correctivas requeridas, como las sesiones de comprensión del incidente, llevarían a las organizaciones a no aprender.
El papel de los facilitadores del aprendizaje
Varias partes se definen como facilitadores del aprendizaje de los incidentes. De hecho, como organizaciones externas, estas partes tienen un papel fundamental para proporcionar información. Tener una buena relación entre las organizaciones y estas partes externas es fundamental para mejorar los procesos de aprendizaje. Los organismos reguladores y nacionales, los talleres y conferencias, los organismos profesionales, las agencias de aprendizaje y las investigaciones nacionales después de un desastre son todos facilitadores típicos del aprendizaje. Por ejemplo, la consulta pública posterior al desastre de Piper Alpha tuvo puntos de aprendizaje valiosos para la mayoría de las organizaciones activas en industrias de alto riesgo y las lecciones aprendidas se aplicaron a nivel mundial.
Sin implementación o evaluación de acciones correctivas
Los principales problemas surgen al realizar las acciones y la evaluación de las acciones correctivas donde las acciones correctivas a menudo nunca se han implementado o la efectividad de las acciones implementadas no se ha medido, lo que en última instancia hace que el proceso de LFI se vuelva ineficaz. Además de esto, en la mayoría de las organizaciones las fases de investigación y recomendación ocurren simultáneamente. Al hacer esto, existe una tendencia a optar por enfoques de soluciones rápidas y, a veces, se hacen recomendaciones sin comprender la causa de un incidente. También puede dar lugar a soluciones sencillas y económicas para causas fundamentales más graves.
La fase de recomendaciones es crítica, pero se ha visto que los gerentes de línea relacionados la ignoran, posiblemente porque nunca se les consultó sobre su idoneidad o porque no tenían los recursos y el tiempo necesarios. Además de esto, en algunos casos, es posible que los empleados de primera línea no acepten las recomendaciones siempre que crean que los investigadores y los gerentes de línea malinterpretaron los eventos y las verdaderas causas de un incidente.
La ineficacia de las acciones correctivas puede deberse a varias razones: Las acciones implementadas son ineficaces debido a la falta de recursos (dinero, tiempo, personas) o causa otros riesgos imprevistos o no existen acciones de seguimiento y seguimiento.
- Falta de priorización de acciones o acción no definida, no se asignó responsable
- Nadie revisó las acciones correctivas propuestas, la gente teme proponer acciones como un cambio en el diseño, por temor a la alta dirección.
- Acciones más fáciles implementadas pero acciones más complejas dejadas desatendidas durante mucho tiempo
- Solo se utiliza un enfoque de solución rápida y las causas raíz de los incidentes nunca se abordan o retrasan el tiempo de decisión para las acciones correctivas.
- Las acciones correctivas no fueron significativas o fueron inapropiadas para el nivel de riesgos o la naturaleza del incidente
- Las acciones correctivas no fueron realistas o las recomendaciones generales no son SMART (específicas, medibles, alcanzables, realistas, limitadas en el tiempo)
- Falta de compromiso de la gerencia para la implementación y seguimiento de problemas culturales en la organización
- Metodología de investigación de incidentes defectuosa conduce a acciones propuestas incorrectas
- Competencia cuestionada en relación con la investigación de incidentes, expertos subcontratados o competencia requerida en el diseño de acciones correctivas
- Resistencia a los cambios u otras prioridades organizacionales existentes para la implementación de acciones correctivas
- La acción no se cierra debido a la percepción individual del riesgo
Todos los problemas mencionados significarían que el ciclo de aprendizaje no se completa y existe una alta probabilidad de que vuelva a ocurrir un incidente similar en el futuro de la organización.
“Las organizaciones con sistemas LFI efectivos mantienen un proceso de mejora continua que les permite, con el tiempo, convertirse en organizaciones altamente confiables”
Mejora de los procesos de LFI
Cualquier enfoque de mejora debe considerar a LFI como un todo, en lugar de como una etapa separada del proceso. La mayoría de las organizaciones solo se concentran en una o dos etapas y, por lo tanto, solo pueden mejorar marginalmente para el proceso de aprendizaje general. A menudo se dice: “Lo que no se mide, no se puede gestionar”, por lo que para identificar los sistemas LFI existentes, la Universidad de Glasgow Caledonian desarrolló el LFI Toolkit. Esto incluye varios talleres con la participación de los gerentes de línea y ayuda a las organizaciones a explorar su sistema LFI actual e identificar brechas e inconsistencias. La realización de una encuesta para medir la percepción de los empleados y su compromiso en relación con el sistema LFI es un ejercicio valioso y ayudará a elaborar un plan de intervención adecuado.
Conclusión
La revisión de la literatura indica que la mayoría de las organizaciones consideran la difusión de alertas de incidentes como la etapa final del proceso de LFI, pero al hacerlo, se han pasado por alto otras etapas del proceso de LFI, en particular la etapa de contextualización, lo que significa que se pierden oportunidades clave para el aprendizaje a lo largo del ciclo de vida del incidente.
Para mejorar el proceso de LFI, las organizaciones deben analizar cada etapa del proceso de LFI, identificar los cuellos de botella que pueden ocurrir y aplicar una variedad de acciones correctivas para mejorar. Debido a una serie de variaciones relacionadas con el proceso LFI de la organización, la dirección de la organización debe establecer objetivos a largo plazo para mejorar el sistema LFI. Las organizaciones con sólidos sistemas de gestión de HSE y una cultura de seguridad positiva también aprenden mejor de los sistemas de incidentes. Las organizaciones con sistemas LFI efectivos sostienen un proceso de mejora continua que les permite con el tiempo convertirse en organizaciones altamente confiables.
Autor: Shahram Vatanparast
Shahram Vatanparast es un profesional colegiado de seguridad y salud y miembro de IOSH con más de 16 años de experiencia en el sector upstream. Ha trabajado para importantes compañías operativas como TOTAL, PTTEP, ENI, SINOPEC en las regiones de Medio Oriente y el sur de Asia, tanto en campos marinos como terrestres. Es el director gerente de Petro Santa Imen Avin Company, que brinda una variedad de servicios de consultoría, incluidos cursos de capacitación sobre IOSH y el British Safety Council.
Esta es una traducción al español del artículo original de la revista HSI Magazine.
