A cultura justa melhora realmente o reporte de incidentes?
Nos últimos anos, a ideia de uma cultura justa ganhou terreno como solução para os problemas de subnotificação de erros e incidentes no trabalho. A promessa é apelativa: uma organização onde as pessoas se sintam seguras para comunicar sem medo de serem culpabilizadas. Mas até que ponto esta narrativa corresponde à realidade?
O que é realmente uma “cultura justa”?
James Reason definiu-a como um clima de confiança no qual as pessoas estão motivadas e seguras para reportar erros, mas com clareza sobre os limites entre o aceitável e o inaceitável.
Não se trata de eliminar a prestação de contas, mas de a equilibrar com compreensão e justiça.
O problema da evidência
Surpreendentemente, a investigação científica não sustenta de forma conclusiva que implementar uma cultura justa aumente o reporte de incidentes ou reduza eventos adversos. Em muitos estudos, o fator determinante não é a cultura em si, mas aspetos mais tangíveis, como:
- A qualidade do sistema de reporte
- A coerência da liderança em segurança
- O nível de conhecimento e motivação dos trabalhadores
- A gravidade do possível impacto dos erros
Responsabilidade sim, mas com intenção e contexto
Os modelos de culpabilidade existentes (Reason, Hudson, Marx) ajudam a distinguir entre erros involuntários, negligências, imprudências e violações deliberadas. Mas, curiosamente, estes modelos aplicam-se quase sempre ao trabalhador da linha da frente, quando 80% dos desastres na segurança de processos resultam de decisões de gestão.
Não deveríamos começar a olhar mais para cima?
Lições aprendidas
- A intenção importa: nem toda a prestação de contas é culpabilização.
- O medo da repreensão pesa mais do que a punição: as pessoas temem mais ser apontadas do que sancionadas.
- A liderança modela o comportamento: a forma como a direção aborda os erros condiciona a confiança em todo o sistema.
- Não existe cultura justa sem sistemas justos: a cultura não resolve aquilo que processos e estruturas continuam a fazer mal.
Então, o que fazer?
Mais do que adotar a “cultura justa” como um slogan, talvez o verdadeiro caminho passe por:
- melhorar os sistemas de reporte,
- reforçar a coerência da liderança,
- redefinir a prestação de contas em todos os níveis da organização.
Porque, sem transformar o sistema, pedir confiança torna-se uma promessa vazia.
