Durante muitos anos, assumimos uma ideia que parecia inquestionável: se reduzirmos os acidentes ligeiros, também reduzimos os acidentes graves e as fatalidades.
Esta crença condicionou a forma como medimos o desempenho em segurança. Indicadores como o TRIR, o Índice de Frequência ou os Lost Time Injuries (LTI) tornaram-se os principais KPI de muitas organizações.
Mas cada vez mais estudos questionam esta relação.
E a mensagem é clara: o que provoca um corte num dedo nem sempre tem alguma coisa a ver com o que provoca uma morte.
O mito da pirâmide de Heinrich
A famosa pirâmide de Heinrich ensinou-nos que existia uma relação proporcional entre incidentes menores, acidentes ligeiros e acidentes graves.
Segundo esta perspetiva, reduzir a base da pirâmide acabaria inevitavelmente por reduzir o seu topo.
No entanto, a evidência científica dos últimos anos tem vindo a revelar uma realidade muito mais complexa.
Os acidentes de alta energia e as fatalidades parecem responder a dinâmicas diferentes.
Não são simplesmente “a mesma lesão, mas mais grave”.
O TRIR não prevê as fatalidades
Um dos estudos mais contundentes analisou 17 anos de dados e mais de 3,2 biliões de horas trabalhadas.
A conclusão foi surpreendente:
Não existe uma associação discernível entre o Total Recordable Incident Rate (TRIR) e as fatalidades.
Ou seja, uma empresa pode apresentar um excelente TRIR e, ainda assim, manter exatamente os mesmos riscos capazes de provocar um acidente mortal.
O estudo conclui também que:
- a ocorrência de lesões registáveis é praticamente aleatória;
- o TRIR não é suficientemente preciso para estabelecer comparações entre organizações;
- utilizar este indicador para comparar empresas, centros ou equipas é estatisticamente pouco válido na maioria das situações reais.
A mensagem é contundente:
Um bom indicador de acidentes ligeiros não significa necessariamente que uma organização esteja mais protegida face a eventos de elevada consequência.
Os acidentes mortais deixam sinais… diferentes
O relatório Brady Review já alertava para este problema há alguns anos.
Numa das suas recomendações, afirma que a indústria deveria deixar de utilizar os Lost Time Injuries (LTI) como principal indicador de segurança.
Porquê?
Porque muitos dos fatores que acabam por provocar uma fatalidade nunca tinham anteriormente provocado uma lesão com baixa.
Consequentemente:
- não aparecem nas estatísticas;
- não são investigados;
- permanecem invisíveis para a organização.
Como refere o próprio relatório:
Na melhor das hipóteses, o LTIFR desvia a atenção da organização para o indicador errado; na pior, faz com que sinais precoces de alerta sejam ignorados.
O que diferencia realmente um acidente grave?
Uma investigação publicada no Journal of Construction Engineering and Management comparou acidentes ligeiros com acidentes graves e potencialmente mortais (SIF e PSIF).
O objetivo era perceber se existiam fatores diferenciadores.
Os resultados foram muito reveladores.
Os investigadores encontraram apenas duas diferenças significativas:
- ausência de controlos diretos face a perigos de alta energia;
- ausência de um plano de trabalho eficaz ou incumprimento do mesmo.
E talvez o dado mais surpreendente tenha sido este:
Os fatores humanos não se revelaram estatisticamente significativos.
Ou seja, as causas que diferenciam um acidente ligeiro de um acidente potencialmente mortal não parecem estar relacionadas com o facto de as pessoas “cometerem mais erros”.
Estão relacionadas com a forma como os riscos críticos são geridos.
Mudar o foco
Tudo isto não significa que devamos deixar de prevenir cortes, pancadas ou entorses.
Cada lesão importa.
Mas significa, sim, que não deveríamos utilizar esses acidentes como principal termómetro da nossa capacidade para evitar uma fatalidade.
As organizações que pretendem prevenir os eventos mais graves precisam de complementar os seus indicadores tradicionais com outros que permitam perceber se os controlos críticos estão realmente a funcionar.
Por exemplo:
- estado das barreiras críticas;
- qualidade do planeamento do trabalho;
- controlo de energias perigosas;
- autorizações de trabalho;
- isolamento de equipamentos;
- supervisão de tarefas críticas;
- aprendizagem resultante de situações de elevado potencial.
Estamos a medir atividade ou risco?
Existe um velho princípio de gestão:
Aquilo que medimos condiciona aquilo que gerimos.
Se o principal objetivo de uma organização consiste em reduzir o índice de frequência, é muito provável que dedique enormes esforços a evitar pequenos acidentes.
Mas, entretanto, podem permanecer intactas as condições capazes de provocar uma fatalidade.
A pergunta que deveríamos fazer não é apenas:
Quantos acidentes ligeiros tivemos este ano?
Mas algo muito mais relevante:
Quantas vezes falharam os nossos controlos face a riscos de alta energia sem que tenha ocorrido uma tragédia?
Porque é provavelmente aí que se encontram as verdadeiras oportunidades para salvar vidas.
E talvez tenha chegado o momento de assumir uma realidade incómoda, mas sustentada por evidência científica cada vez mais sólida:
As coisas que lesionam as pessoas nem sempre são as mesmas que as matam.
