Aprender com os incidentes (Learning From Incidents – LFI) é um dos objetivos mais repetidos na Segurança e Saúde no Trabalho. No entanto, na prática, muitas organizações continuam a enfrentar o mesmo problema: investigam-se incidentes, elaboram-se relatórios, divulgam-se lições aprendidas… e, ainda assim, os problemas voltam a acontecer.
Um estudo recente publicado no International Journal of Occupational Safety and Ergonomics analisou esta questão em profundidade. Os investigadores estudaram 273 organizações para compreender quais os fatores que permitem que a aprendizagem a partir dos incidentes aconteça efetivamente.
A principal conclusão é clara: a aprendizagem não depende apenas da investigação dos incidentes, mas também do contexto organizacional em que essa aprendizagem ocorre.
O problema da aprendizagem superficial
O estudo parte de uma observação que muitos profissionais de segurança reconhecerão: divulgar informação sobre incidentes não garante que a organização aprenda com eles.
Em muitas empresas, a aprendizagem é limitada por diversos fatores estruturais:
- As investigações centram-se na identificação do responsável direto pelo incidente, em vez de analisarem os fatores sistémicos que o tornaram possível.
- A aprendizagem fica restrita às pessoas mais próximas do acontecimento, sem se estender ao restante da organização.
- As lições aprendidas raramente são transferidas entre projetos, equipas ou unidades organizacionais.
- As ações corretivas focam-se na resolução do problema imediato, mas não questionam o sistema que o gerou.
Este tipo de aprendizagem é conhecido como single-loop learning: corrige-se o erro sem alterar os pressupostos ou estruturas que o originaram. Uma aprendizagem mais profunda — o chamado double-loop learning — exige questionar processos, decisões organizacionais e condições do sistema.
Em muitos casos, esse passo nunca chega a acontecer.
A análise de 38 acidentes graves ocorridos entre 2010 e 2020 reforça esta ideia. Segundo os autores, o objetivo final de muitas investigações foi simplesmente identificar a pessoa responsável e aplicar sanções, enquanto a aprendizagem organizacional foi praticamente inexistente.
O dilema da culpa
Um dos maiores obstáculos à aprendizagem a partir dos incidentes é o papel que a culpa ou a punição desempenham dentro da organização.
Quando reportar um incidente pode implicar consequências negativas — exposição pública, repreensões, sanções disciplinares, riscos legais ou aumento da carga de trabalho — os trabalhadores aprendem rapidamente que o mais seguro é permanecer em silêncio.
O sistema de aprendizagem bloqueia-se logo à partida.
No entanto, o estudo também destaca um ponto importante: a ausência total de responsabilização também não é uma solução. Quando ninguém é responsabilizado por nada, a aprendizagem perde força e as organizações podem cair na complacência.
Por isso, os autores defendem a importância de encontrar um equilíbrio: a cultura justa.
O papel da cultura justa
A cultura justa procura precisamente esse equilíbrio entre responsabilidade e aprendizagem.
Neste modelo:
- Os erros são analisados no seu contexto sistémico.
- As pessoas não são automaticamente punidas por cometer erros.
- Mas também não são ignorados comportamentos claramente negligentes ou irresponsáveis.
O estudo demonstra que a cultura justa está positivamente associada à capacidade de aprender com os incidentes.
O mais interessante é que este efeito não ocorre de forma direta. A investigação mostra que atua através de dois mecanismos fundamentais.
Segurança psicológica: a condição para que as pessoas falem
O primeiro mecanismo é a segurança psicológica.
Quando os trabalhadores entendem que a organização atua de forma justa e equilibrada, desenvolvem a confiança necessária para expressar preocupações, erros ou dúvidas sem receio de represálias.
Este ambiente é essencial para a aprendizagem organizacional, porque a informação mais valiosa sobre riscos e falhas encontra-se, muitas vezes, nas pessoas que estão mais próximas do trabalho real.
Se essas pessoas não falarem, a organização perde a sua principal fonte de conhecimento.
Voice behaviour: quando as pessoas se atrevem a dizer o que sabem
O segundo mecanismo identificado pelo estudo é o chamado voice behaviour: a predisposição das pessoas para partilhar informação relevante, mesmo quando esta pode ser desconfortável.
Quando existe segurança psicológica, os trabalhadores estão mais dispostos a:
- Reportar incidentes ou quase-acidentes.
- Partilhar experiências relacionadas com erros próprios.
- Identificar falhas em procedimentos ou sistemas.
- Levantar dúvidas ou preocupações operacionais.
Por outras palavras, a organização começa a ter conversas honestas sobre a forma como o trabalho realmente acontece.
E é precisamente aí que começa a verdadeira aprendizagem.
O verdadeiro estrangulamento da aprendizagem
Uma das conclusões mais interessantes do estudo é que o principal obstáculo à aprendizagem com os incidentes não está na investigação, mas sim numa fase anterior: o reporte dos incidentes.
Se as pessoas não comunicam aquilo que acontece, a organização nunca terá acesso à informação necessária para aprender.
Neste sentido, a cultura organizacional — mais do que os procedimentos — é o fator que determina se a aprendizagem é possível ou não.
Uma reflexão para os líderes de segurança
Para os líderes de segurança, este estudo reforça uma ideia fundamental: os sistemas de aprendizagem não se constroem apenas com procedimentos ou metodologias de investigação.
Constroem-se criando ambientes onde as pessoas sentem que falar sobre erros é seguro, útil e legítimo.
Quando as pessoas confiam que a organização agirá com justiça, estão mais dispostas a partilhar aquilo que sabem.
E quando as organizações conseguem promover esse diálogo, os incidentes deixam de ser apenas acontecimentos a investigar.
Passam a tornar-se verdadeiras fontes de aprendizagem organizacional.
