Em janeiro de 2021, um operador morreu ao afundar-se com a sua escavadora numa lagoa gelada. Este trágico acidente marcou o início de uma investigação profunda sobre os fatores que originam incidentes graves e mortais (SIF, na sigla inglesa) em indústrias de alto risco, como a mineração e a construção.
O estudo, resultado de uma sentença judicial inovadora no Canadá, envolveu mais de 60 empresas, 200 especialistas e cerca de 5.000 trabalhadores. O objetivo? Compreender que falhas humanas, organizacionais e técnicas precedem os acidentes graves e que controlos funcionam realmente para os evitar.
Principais conclusões do estudo
- As causas dos SIF nem sempre são visíveis.
A maioria dos precursores não aparece num relatório ou numa inspeção superficial. Só podem ser detetados observando como o trabalho é realmente executado, e não apenas como foi planeado. - Há grandes desalinhamentos entre os controlos críticos verificados e os riscos reais.
Por exemplo, o trabalho com equipamentos energizados foi responsável por 25% dos incidentes em algumas áreas, mas apenas 1% dos CCA (controlos críticos de atividade) incidiam sobre esse risco.
Em relação às atmosferas tóxicas, causaram 6% dos incidentes… mas apenas 0,13% dos CCA lhes diziam respeito. - O fator humano e organizacional continua a ser determinante.
O medo de represálias ao reportar riscos (15%) e a normalização do perigo foram barreiras à identificação e comunicação de perigos. Por outro lado, equipas com atitude positiva face à segurança reportaram mais e estiveram mais protegidas. - A solução não passa por mais controlos, mas por sistemas melhores.
O relatório recomenda o uso de visualizações como os diagramas Bowtie, que tornam visíveis os perigos e respetivas barreiras — ajudando o sistema a falhar com segurança, e não apenas por sorte.
Recomendações
- Identificar os perigos de alta energia — os que realmente matam — e aplicar barreiras eficazes e funcionais.
- Visualizar os riscos com ferramentas como diagramas Bowtie, infografias de tarefas críticas, checklists de arranque de atividade…
- Contrastar a perceção de risco dos trabalhadores com a sua exposição real. Têm receio dos perigos? Ou confiam demasiado porque “nunca aconteceu nada”?
- Auditar a eficácia real dos controlos críticos, e não apenas a sua existência.
- Focar inspeções e análises no contexto e na melhoria contínua, não apenas no erro.
E a sua organização?
Na PrevenControl, trabalhamos com esta filosofia: os erros humanos acontecem, mas os sistemas podem (e devem) ser desenhados para que esses erros não tenham consequências fatais.
A sua organização está preparada para falhar de forma segura?
Se quiser melhorar a verificação dos seus controlos críticos ou incorporar visualizações como os diagramas Bowtie no seu sistema de gestão, podemos ajudar. Fale connosco.
