Durante décadas, muitas estratégias de segurança basearam-se numa interpretação generalizada — e por vezes simplista — do famoso triângulo de Heinrich: se reduzirmos os incidentes ligeiros, também iremos reduzir os acidentes graves. Mas… e se essa ideia for mais um mito urbano do que uma realidade científica?
Andrew Hale, num artigo já clássico de 2002, convida-nos a questionar essa ideia tão enraizada na prevenção de riscos. Por mais que a investigação tenha evoluído, as suas reflexões continuam desconfortavelmente atuais.
O mito do triângulo: mais incidentes menores = menos acidentes graves?
O triângulo de Heinrich foi reproduzido até à exaustão, com a conclusão amplamente aceite de que as causas dos acidentes leves e graves são essencialmente as mesmas. Mas Hale esclarece: essa não era exatamente a intenção de Heinrich, mas sim uma interpretação posterior dos seus seguidores.
Hale argumenta que esta ideia persiste porque é intuitivamente apelativa e tranquilizadora. É mais fácil intervir no que acontece frequentemente (lesões leves, pequenos erros) do que no que é menos habitual (acidentes catastróficos). Mas a ciência nem sempre valida essa lógica.
O que dizia a evidência (em 2002 — e ainda hoje continua em análise)
Hale analisou múltiplos estudos que apresentavam resultados contraditórios. Por exemplo:
- Alguns sugeriam que não existe uma correlação clara entre as taxas de acidentes mortais e as de lesões ligeiras.
- Outros indicavam que as causas não são necessariamente as mesmas, especialmente em setores de alto risco.
Uma das frases mais citadas de Hale resume a ideia de forma contundente:
“Não vamos evitar desastres na indústria química ao pedir às pessoas que se agarrem ao corrimão ao descer as escadas.”
O verdadeiro valor: compreender os cenários
Hale propõe mudar a pergunta: não se trata de saber se os acidentes graves e leves têm causas comuns, mas sim em que contextos concretos pode existir essa ligação.
Para isso, introduz o conceito de modelo de desvios:
- Um acidente é o culminar de uma sequência.
- Essa sequência poderia ter sido interrompida em vários pontos.
- Nem todos os incidentes ligeiros poderiam ter sido graves.
- Mas os desvios não detetados nem corrigidos podem, de facto, conduzir a consequências fatais.
Portanto, o essencial não é contar incidentes, mas compreender o trajeto de cada tipo de cenário.
Defesa em profundidade, sim — mas com critério
Construir barreiras é essencial. Mas também é fundamental saber que barreiras controlam e que cenários. Quando o sistema se torna demasiado complexo, pode perder-se essa clareza — especialmente se os processos forem simplificados ou os recursos reduzidos sem avaliar o impacto nos riscos maiores.
Os sistemas de gestão genéricos — e as suas auditorias — podem criar uma falsa sensação de segurança se não forem ajustados aos riscos específicos. Como diz Hale:
“Sem foco nos cenários críticos, uma auditoria pode acabar por certificar que estamos preparados… para o que não nos vai matar.”
E agora?
Na PrevenControl, defendemos uma abordagem preventiva que:
- Analisa cenários reais, e não apenas estatísticas genéricas;
- Reconhece os limites dos modelos clássicos;
- Direciona recursos e barreiras com base na gravidade potencial do dano;
- Avalia tanto os incidentes consumados como os desviados a tempo;
- Aceita a variabilidade humana como parte do sistema — e não como o problema.
Porque nem todos os incidentes ligeiros são sinais de alarme, mas alguns desvios são avisos bem claros. E porque a prevenção mais eficaz não é a que conta acidentes, mas sim a que entende como eles ocorrem… e como podem ser evitados.
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