James Reason, que nos deixou na semana passada, foi uma das figuras mais influentes na segurança industrial e organizacional. O seu trabalho transformou a forma como as empresas compreendem e gerem a segurança, dando ênfase aos fatores humanos e organizacionais. Neste artigo, exploramos as suas principais contribuições e como as empresas podem incorporar o seu legado no desempenho diário, para melhorar a segurança e a prevenção de riscos laborais.
1. O Modelo do Queijo Suíço: Uma abordagem sistémica para a prevenção
Um dos conceitos mais conhecidos de Reason é o “Modelo do Queijo Suíço”. Segundo este modelo, os acidentes não resultam de uma única falha, mas sim de uma combinação de erros humanos e deficiências organizacionais. As barreiras de segurança existentes numa empresa podem ser comparadas a fatias de queijo suíço: cada uma tem buracos (vulnerabilidades), mas quando se alinham de forma ordenada, podem permitir que um acidente aconteça.
Como aplicá-lo na empresa?
- Implementar múltiplas camadas de controlo de segurança, deste modo, se uma falhar, outras continuam a proteger.
- Rever periodicamente as barreiras existentes para identificar e corrigir vulnerabilidades.
- Fomentar uma cultura onde as falhas ou deficiências sejam reportadas sem receio de represálias, permitindo atuar antes que ocorram incidentes.
Exemplo de aplicação
A indústria aeronáutica adotou este modelo de forma eficaz. Por exemplo, a Administração Federal de Aviação (FAA) e companhias aéreas como a British Airways implementam múltiplos controlos de segurança em cada fase do voo, desde a manutenção até à supervisão na cabine. Graças a estas práticas, a aviação é um dos setores mais seguros do mundo.
2. Fatores latentes e erros ativos: Compreender a raiz das falhas
Reason distinguiu entre erros ativos (cometidos diretamente pelos trabalhadores na operação) e erros latentes (deficiências no design, gestão ou tomada de decisão que permanecem ocultas até contribuírem para um acidente).
Como aplicá-lo na empresa?
- Analisar os incidentes com um foco nas causas raiz, e não apenas nos erros individuais.
- Reforçar a liderança em segurança para identificar e reduzir fatores latentes.
- Desenvolver procedimentos de trabalho que minimizem o impacto de erros humanos inevitáveis.
Exemplo de aplicação
Após o desastre do vaivém espacial Columbia em 2003, a NASA implementou mudanças estruturais na gestão de riscos, concentrando-se na identificação de erros latentes. Introduziram revisões de segurança mais rigorosas e fomentaram uma cultura de comunicação aberta para evitar que problemas “passassem despercebidos”.
3. A Cultura Justa: Promover a confiança e a aprendizagem
Um dos conceitos-chave de Reason é a “Cultura Justa”, que equilibra a responsabilidade individual com a compreensão das falhas sistémicas. Em vez de punir indiscriminadamente os trabalhadores pelos erros, procura-se compreender as razões por trás deles, e melhorar o sistema.
Como aplicá-lo na empresa?
- Criar canais de comunicação para que os trabalhadores possam reportar problemas sem receio de represálias.
- Distinguir entre erros genuínos, negligências ou incumprimentos deliberados.
- Formar líderes e supervisores na gestão de uma cultura justa, baseada na confiança e na aprendizagem contínua.
Exemplo de aplicação
A Toyota foi pioneira na implementação de uma Cultura Justa dentro do seu sistema de produção. Através do sistema “Andon”, os operários podem parar a linha de montagem se detetarem um problema, sem receio de serem castigados. Isto permitiu reduzir defeitos (erros) e melhorar a qualidade dos veículos.
4. A Resiliência Organizacional: Preparar-se para o inesperado
Reason também abordou o conceito de resiliência organizacional, destacando a importância de as empresas não só prevenirem incidentes, mas também serem capazes de responder e recuperar rapidamente quando estes ocorrem.
Como aplicá-lo na empresa?
- Implementar simulacros e promover a formação para melhorar a resposta a emergências.
- Desenvolver planos de contingência e rever periodicamente a sua eficácia.
- Fomentar a adaptabilidade e a tomada de decisões baseadas em informação em tempo real.
Exemplo de aplicação
A empresa de petróleo e gás Shell desenvolveu um sólido programa de resiliência organizacional. Após vários incidentes na indústria, a Shell implementou um sistema de gestão de crises que permite às suas equipas tomar decisões rápidas e eficazes em situações de emergência. Isto reduziu significativamente o impacto dos acidentes nas suas operações.
James Reason deixou um legado fundamental na segurança organizacional, mudando o foco de uma visão reativa para uma abordagem proativa e sistémica. As empresas que incorporam estes princípios na gestão diária conseguem ambientes mais seguros e eficientes, reduzindo incidentes e promovendo uma cultura de melhoria contínua. Adotar o Modelo do Queijo Suíço, abordar Fatores Latentes, fomentar uma Cultura Justa e reforçar a Resiliência Organizacional são passos essenciais para uma segurança sustentável e eficaz.
