O que Hollnagel nos recorda sobre a segurança
No mundo da prevenção, damos por adquirido que investigar um acidente é um processo lógico, quase matemático, para descobrir “a causa raiz” e evitar que volte a acontecer. Mas… e se essa crença não passasse de um mito reconfortante?
Erik Hollnagel, um dos grandes pensadores da segurança, chama-lhe o “acreditar na causalidade”. Esta abordagem parte de três ideias que todos já ouvimos (e interiorizamos):
- Um acidente tem sempre uma causa clara.
- Essa causa pode ser descoberta se analisarmos o suficiente.
- Se identificarmos todas as causas, conseguiremos prevenir todos os acidentes.
Parece lógico e, também, reconfortante. Porque se existe uma causa, então há controlo. E se há controlo, podemos dormir tranquilos. Mas, como sublinha Hollnagel, esta abordagem é tão sedutora como limitada.
Procuramos causas ou confirmamos crenças?
As investigações de acidentes não ocorrem num vazio. São moldadas por modelos mentais, ferramentas disponíveis, prazos, pressões institucionais… e por um tipo de “efeito ótico” que Hollnagel denomina WYLFIWYF (What You Look For Is What You Find – “O que procura é o que encontra”): vemos aquilo que queremos ver.
Assim, se o nosso modelo nos diz que a maioria dos acidentes se deve a “erro humano”, acabamos por encontrar erros humanos. Não porque sejam necessariamente a causa, mas porque não procuramos mais além.
A necessidade de nos sentirmos seguros
Quando acontece um acidente, lidamos não só com factos, mas também com emoções. O evento é inesperado e provoca ansiedade. Encontrar uma causa dá-nos uma sensação de controlo. Ajuda-nos a sentir-nos seguros — mesmo que isso signifique que realmente não estejamos seguros.
Da segurança como ausência de dano à segurança como sucesso operacional
Tradicionalmente, a segurança tem sido definida como a ausência de incidentes (Safety-I). Mas, segundo Hollnagel, trata-se de uma definição negativa: mede-se a segurança com base no que não acontece.
Uma alternativa mais rica é o modelo Safety-II: estudar porque é que as coisas correm bem. Aprender não só com o erro, mas também com o trabalho diário que é bem-sucedido. Porque segurança não é apenas evitar falhas — é garantir que tudo funcione como deve ser.
E agora?
Na PrevenControl, trabalhamos todos os dias com organizações que pretendem evoluir de uma prevenção reativa para uma cultura de segurança mais madura, focada em:
- Compreender como o trabalho é realmente realizado.
- Identificar padrões, e não apenas eventos isolados.
- Reforçar as capacidades organizacionais que permitem o sucesso diário.
Não se trata de deixar de investigar acidentes. Trata-se de o fazer com uma visão mais ampla, menos culpabilizadora, e mais orientada para criar aprendizagem real.
Porque sentir-se seguro nem sempre é estar seguro. Mas, compreender como se constrói o trabalho seguro… isso sim, faz toda a diferença.
Quer avançar para uma gestão da segurança baseada na realidade do trabalho e não apenas nas estatísticas?
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