{"id":63531,"date":"2026-10-29T08:15:00","date_gmt":"2026-10-29T07:15:00","guid":{"rendered":"https:\/\/prevencontrol.com\/?p=63531"},"modified":"2026-10-29T10:38:16","modified_gmt":"2026-10-29T09:38:16","slug":"a-alta-fiabilidade-nao-se-compra-o-que-fazem-de-diferente-as-organizacoes-que-conseguem-antecipar-se-aos-acidentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/prevencontrol.com\/pt\/prevenblog\/a-alta-fiabilidade-nao-se-compra-o-que-fazem-de-diferente-as-organizacoes-que-conseguem-antecipar-se-aos-acidentes\/","title":{"rendered":"A alta fiabilidade n\u00e3o se compra: o que fazem de diferente as organiza\u00e7\u00f5es que conseguem antecipar-se aos acidentes"},"content":{"rendered":"\n

O que distingue uma organiza\u00e7\u00e3o que cumpre os seus procedimentos de outra que consegue realmente manter sob controlo os seus riscos mais cr\u00edticos? A resposta n\u00e3o est\u00e1 necessariamente em dispor de mais normas, mais indicadores ou mais tecnologia, mas na forma como as pessoas compreendem o sistema, antecipam o que pode correr mal e assumem a responsabilidade de o manter seguro.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 d\u00e9cadas que as organiza\u00e7\u00f5es de alta fiabilidade (High Reliability Organizations<\/em>, HRO) despertam o interesse de investigadores e profissionais da seguran\u00e7a. Centrais nucleares, sistemas de controlo a\u00e9reo ou instala\u00e7\u00f5es industriais complexas t\u00eam demonstrado que \u00e9 poss\u00edvel manter n\u00edveis extraordin\u00e1rios de fiabilidade, mesmo em contextos onde um pequeno erro pode ter consequ\u00eancias catastr\u00f3ficas.<\/p>\n\n\n\n

Mas ser\u00e1 poss\u00edvel aplicar as suas pr\u00e1ticas a qualquer empresa?<\/p>\n\n\n\n

Paul Schulman, um dos investigadores pioneiros das HRO da Universidade da Calif\u00f3rnia em Berkeley, prop\u00f5e uma reflex\u00e3o particularmente relevante para quem trabalha em seguran\u00e7a e sa\u00fade no trabalho: a alta fiabilidade n\u00e3o \u00e9 uma metodologia que se possa comprar e implementar atrav\u00e9s de um conjunto de ferramentas. \u00c9 o resultado de uma forma muito particular de compreender o trabalho, o risco e a responsabilidade.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As suas reflex\u00f5es, recolhidas numa entrevista publicada pela SafetyDifferently, questionam algumas das pr\u00e1ticas habituais de gest\u00e3o da preven\u00e7\u00e3o e oferecem ensinamentos interessantes para fazer evoluir a nossa cultura de seguran\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

1. As organiza\u00e7\u00f5es mais seguras n\u00e3o gerem apenas o prov\u00e1vel: tamb\u00e9m se preparam para o poss\u00edvel<\/h2>\n\n\n\n

Na preven\u00e7\u00e3o de riscos profissionais, estamos habituados a avaliar os riscos tendo em conta a sua probabilidade e as suas consequ\u00eancias. Esta abordagem \u00e9 necess\u00e1ria, mas pode gerar uma falsa sensa\u00e7\u00e3o de controlo quando se considera que os cen\u00e1rios menos prov\u00e1veis n\u00e3o merecem muita aten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Schulman observou algo diferente nas organiza\u00e7\u00f5es de alta fiabilidade.<\/p>\n\n\n\n

Os seus profissionais dedicavam uma parte significativa do seu tempo a imaginar situa\u00e7\u00f5es que ainda n\u00e3o tinham ocorrido. Perguntavam-se constantemente o que aconteceria se um sistema falhasse, se uma comunica\u00e7\u00e3o fosse interrompida ou se v\u00e1rias circunst\u00e2ncias adversas coincidissem.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o se limitavam a gerir o inesperado. Trabalhavam para alargar continuamente aquilo que eram capazes de antecipar.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Esta diferen\u00e7a \u00e9 fundamental.<\/p>\n\n\n\n

Uma organiza\u00e7\u00e3o pode considerar improv\u00e1vel um acidente catastr\u00f3fico e, ainda assim, dedicar recursos significativos \u00e0 sua preven\u00e7\u00e3o. A quest\u00e3o n\u00e3o \u00e9 apenas qual a probabilidade de ocorrer, mas tamb\u00e9m se estamos preparados para reconhecer as condi\u00e7\u00f5es que o poderiam tornar poss\u00edvel.<\/p>\n\n\n\n

Para os profissionais de SST, isto implica complementar as avalia\u00e7\u00f5es tradicionais com conversas sobre cen\u00e1rios cr\u00edticos, an\u00e1lises de vulnerabilidades e exerc\u00edcios que permitam questionar os pressupostos em que assenta a seguran\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

A pergunta deixa de ser apenas \u00abQue riscos identific\u00e1mos?\u00bb para incluir outra muito mais exigente:<\/p>\n\n\n\n

\u00abO que poder\u00e1 acontecer que ainda n\u00e3o fomos capazes de imaginar?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n

2. A seguran\u00e7a depende de pessoas que se sentem respons\u00e1veis pelo sistema, e n\u00e3o apenas pelas suas tarefas<\/h2>\n\n\n\n

Um dos epis\u00f3dios mais reveladores da investiga\u00e7\u00e3o de Schulman ocorreu durante uma entrevista com um qu\u00edmico de uma central nuclear.<\/p>\n\n\n\n

Enquanto conversavam, o profissional ouviu um ru\u00eddo que n\u00e3o reconhecia. Interrompeu imediatamente a entrevista, saiu para investigar a sua origem e regressou cerca de vinte minutos depois.<\/p>\n\n\n\n

Poderia ter esperado. Poderia ter presumido que outra pessoa se ocuparia do assunto. No entanto, precisava de compreender o que estava a acontecer.<\/p>\n\n\n\n

Schulman identificou neste comportamento uma caracter\u00edstica distintiva das organiza\u00e7\u00f5es estudadas: a presen\u00e7a daqueles a quem chamou reliability professionals<\/em>, profissionais cuja identidade estava profundamente ligada \u00e0 fiabilidade do sistema.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o eram pessoas que se limitavam a desempenhar corretamente as suas fun\u00e7\u00f5es. Sentiam-se respons\u00e1veis pelo que acontecia para al\u00e9m dos limites formais do seu posto de trabalho.<\/p>\n\n\n\n

Esta observa\u00e7\u00e3o tem implica\u00e7\u00f5es importantes para a cultura de preven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Durante anos, procur\u00e1mos melhorar a seguran\u00e7a atrav\u00e9s de campanhas de sensibiliza\u00e7\u00e3o, forma\u00e7\u00e3o, normas e comportamentos esperados. Mas conhecer as regras n\u00e3o significa necessariamente interiorizar a responsabilidade de manter um sistema seguro<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

A diferen\u00e7a manifesta-se quando algu\u00e9m deteta uma anomalia, questiona uma decis\u00e3o ou decide intervir perante uma situa\u00e7\u00e3o que n\u00e3o corresponde ao esperado.<\/p>\n\n\n\n

O verdadeiro desafio cultural n\u00e3o consiste apenas em conseguir que as pessoas fa\u00e7am determinadas coisas, mas em criar as condi\u00e7\u00f5es para que se reconhe\u00e7am como participantes ativos na seguran\u00e7a da organiza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

3. Os procedimentos funcionam melhor quando quem os utiliza participa na sua constru\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n

Existe uma contradi\u00e7\u00e3o frequente em muitas empresas.<\/p>\n\n\n\n

Por um lado, exige-se aos trabalhadores que cumpram rigorosamente os procedimentos. Por outro, esses mesmos procedimentos s\u00e3o frequentemente concebidos longe da realidade operacional, sem integrar suficientemente o conhecimento de quem realiza o trabalho.<\/p>\n\n\n\n

Schulman encontrou uma situa\u00e7\u00e3o diferente na central nuclear de Diablo Canyon.<\/p>\n\n\n\n

Ao analisar milhares de procedimentos, observou que praticamente todos tinham sido alterados em algum momento. Muitas dessas revis\u00f5es tinham resultado de propostas dos pr\u00f3prios trabalhadores, que identificavam instru\u00e7\u00f5es amb\u00edguas, dificuldades de aplica\u00e7\u00e3o ou formas mais adequadas de realizar as tarefas.<\/p>\n\n\n\n

O resultado era particularmente interessante: os profissionais n\u00e3o viam os procedimentos como documentos impostos de fora, mas como ferramentas que lhes pertenciam.<\/p>\n\n\n\n

Conheciam a sua finalidade, compreendiam os riscos que procuravam controlar e dispunham de mecanismos para os melhorar.<\/p>\n\n\n\n

A participa\u00e7\u00e3o n\u00e3o enfraquecia o cumprimento. Refor\u00e7ava-o.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Esta reflex\u00e3o est\u00e1 diretamente ligada a um dos grandes desafios da preven\u00e7\u00e3o atual: reduzir a dist\u00e2ncia entre o trabalho imaginado<\/em> \u2014 a forma como pensamos que as tarefas s\u00e3o realizadas \u2014 e o trabalho real<\/em> \u2014 a forma como s\u00e3o executadas nas condi\u00e7\u00f5es concretas de cada dia de trabalho.<\/p>\n\n\n\n

Envolver os trabalhadores na conce\u00e7\u00e3o e revis\u00e3o dos procedimentos permite melhorar a sua aplicabilidade, detetar dificuldades que n\u00e3o surgem nas an\u00e1lises te\u00f3ricas e gerar um maior compromisso com as medidas de preven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o se trata de substituir os requisitos t\u00e9cnicos por opini\u00f5es, mas de tirar partido do conhecimento operacional para construir sistemas mais robustos.<\/p>\n\n\n\n

4. Os acidentes graves come\u00e7am muito antes de o acidente ocorrer<\/h2>\n\n\n\n

Outro conceito particularmente interessante da investiga\u00e7\u00e3o sobre HRO \u00e9 o dos precursores<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

As organiza\u00e7\u00f5es de alta fiabilidade n\u00e3o esperam que ocorra um incidente para descobrir que algo est\u00e1 a falhar. Procuram identificar as condi\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas, humanas e organizacionais que poderiam favorecer a ocorr\u00eancia de um evento catastr\u00f3fico.<\/p>\n\n\n\n

E essas condi\u00e7\u00f5es nem sempre s\u00e3o evidentes.<\/p>\n\n\n\n

O excesso de ru\u00eddo numa sala de controlo, dificuldades de comunica\u00e7\u00e3o entre departamentos, tens\u00f5es entre colegas ou uma instru\u00e7\u00e3o que deixou de ser compreendida podem parecer problemas menores.<\/p>\n\n\n\n

No entanto, em determinadas circunst\u00e2ncias, podem contribuir para uma cadeia de acontecimentos com consequ\u00eancias graves.<\/p>\n\n\n\n

Schulman descreve como estas organiza\u00e7\u00f5es prestavam aten\u00e7\u00e3o \u00e0quilo a que chamava a zona de precursores<\/em>: o espa\u00e7o em que surgem sinais de enfraquecimento do sistema antes de se concretizar uma falha significativa.<\/p>\n\n\n\n

Para a gest\u00e3o da preven\u00e7\u00e3o, esta perspetiva convida-nos a rever o que estamos realmente a medir.<\/p>\n\n\n\n

Os \u00edndices de frequ\u00eancia e de gravidade informam-nos sobre acontecimentos que j\u00e1 ocorreram, mas n\u00e3o necessariamente sobre a capacidade atual de uma organiza\u00e7\u00e3o para controlar os seus riscos cr\u00edticos.<\/p>\n\n\n\n

Por isso, \u00e9 fundamental integrar informa\u00e7\u00e3o sobre:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  • A degrada\u00e7\u00e3o das barreiras e dos controlos cr\u00edticos.<\/li>\n\n\n\n
  • As dificuldades que as equipas encontram para trabalhar em seguran\u00e7a.<\/li>\n\n\n\n
  • As anomalias que se normalizam com o passar do tempo.<\/li>\n\n\n\n
  • Os problemas de coordena\u00e7\u00e3o e comunica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n\n\n\n
  • As diferen\u00e7as entre as condi\u00e7\u00f5es previstas e as reais.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    Uma organiza\u00e7\u00e3o pode acumular meses sem acidentes e, ao mesmo tempo, estar a perder progressivamente a capacidade de prevenir um acidente grave.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    A aus\u00eancia de acidentes n\u00e3o deve ser confundida com a presen\u00e7a de seguran\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

    5. Ter autoridade para interromper um trabalho n\u00e3o significa que as pessoas a possam exercer<\/h2>\n\n\n\n

    Muitas organiza\u00e7\u00f5es adotaram pol\u00edticas que reconhecem o direito dos trabalhadores a interromper uma atividade quando identificam uma situa\u00e7\u00e3o perigosa.<\/p>\n\n\n\n

    Mas existe uma diferen\u00e7a importante entre dispor formalmente dessa autoridade e poder exerc\u00ea-la na pr\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n

    Nas organiza\u00e7\u00f5es estudadas por Schulman, determinados profissionais tinham capacidade efetiva para suspender opera\u00e7\u00f5es se considerassem que n\u00e3o existiam garantias suficientes de seguran\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

    Esta autoridade era sustentada pela estrutura organizacional, pelo enquadramento regulamentar e por uma cultura em que era leg\u00edtimo expressar d\u00favidas sobre a seguran\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

    N\u00e3o se tratava apenas de uma declara\u00e7\u00e3o institucional.<\/p>\n\n\n\n

    Numa das situa\u00e7\u00f5es descritas, um engenheiro recusou-se a intervir num sistema de uma central nuclear at\u00e9 verificar pessoalmente que n\u00e3o existiam liga\u00e7\u00f5es que pudessem comprometer outra unidade em funcionamento.<\/p>\n\n\n\n

    A sua decis\u00e3o n\u00e3o se baseava na inten\u00e7\u00e3o de desobedecer a instru\u00e7\u00f5es, mas em assumir a responsabilidade t\u00e9cnica de compreender as consequ\u00eancias da interven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

    Para as empresas, a quest\u00e3o relevante n\u00e3o \u00e9 apenas saber se existe uma pol\u00edtica de interrup\u00e7\u00e3o dos trabalhos.<\/p>\n\n\n\n

    \u00c9 tamb\u00e9m saber se um trabalhador pode questionar uma decis\u00e3o de produ\u00e7\u00e3o, interromper uma opera\u00e7\u00e3o ou expressar uma preocupa\u00e7\u00e3o sem receio de sofrer consequ\u00eancias negativas.<\/p>\n\n\n\n

    A cultura de preven\u00e7\u00e3o demonstra-se especialmente quando uma decis\u00e3o de seguran\u00e7a entra em conflito com as prioridades operacionais.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    6. A intelig\u00eancia artificial coloca um novo desafio \u00e0 alta fiabilidade<\/h2>\n\n\n\n

    A crescente integra\u00e7\u00e3o da intelig\u00eancia artificial e de sistemas automatizados nos processos industriais abre oportunidades importantes para melhorar a preven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

    A dete\u00e7\u00e3o precoce de anomalias, a an\u00e1lise de grandes volumes de informa\u00e7\u00e3o e o apoio \u00e0 tomada de decis\u00e3o podem contribuir para identificar riscos que antes passavam despercebidos.<\/p>\n\n\n\n

    Mas Schulman alerta para um problema: o que acontece quando as pessoas deixam de compreender como funciona o sistema que est\u00e3o a supervisionar?<\/p>\n\n\n\n

    Uma caracter\u00edstica fundamental das organiza\u00e7\u00f5es de alta fiabilidade estudadas era o conhecimento profundo que os seus profissionais mantinham sobre a tecnologia e as suas poss\u00edveis vulnerabilidades.<\/p>\n\n\n\n

    Mesmo quando existiam sistemas automatizados, conservavam a capacidade de retomar o controlo manual, se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n

    A integra\u00e7\u00e3o da intelig\u00eancia artificial obriga a refletir sobre quest\u00f5es semelhantes.<\/p>\n\n\n\n

    Os operadores compreendem as decis\u00f5es propostas pelo sistema? Conseguem detetar quando uma recomenda\u00e7\u00e3o automatizada \u00e9 inadequada? Existem mecanismos para intervir quando a tecnologia se comporta de forma inesperada?<\/p>\n\n\n\n

    Nesta perspetiva, automatizar uma decis\u00e3o n\u00e3o deveria significar perder a capacidade humana e organizacional de a compreender, questionar e supervisionar<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

    O objetivo n\u00e3o \u00e9 abdicar da tecnologia, mas integr\u00e1-la sem enfraquecer as compet\u00eancias necess\u00e1rias para manter o controlo dos riscos.<\/p>\n\n\n\n

    7. A cultura de preven\u00e7\u00e3o n\u00e3o se implementa atrav\u00e9s de um cat\u00e1logo de comportamentos<\/h2>\n\n\n\n

    Provavelmente, uma das reflex\u00f5es mais provocadoras de Schulman \u00e9 o reconhecimento de que os investigadores pioneiros das HRO n\u00e3o chegaram a estudar como essas organiza\u00e7\u00f5es tinham desenvolvido as suas caracter\u00edsticas excecionais.<\/p>\n\n\n\n

    Sabiam identificar o que as distinguia, mas n\u00e3o dispunham de uma f\u00f3rmula universal para as reproduzir.<\/p>\n\n\n\n

    Esta limita\u00e7\u00e3o \u00e9 particularmente importante num contexto em que proliferam modelos de maturidade, certifica\u00e7\u00f5es, metodologias e programas de transforma\u00e7\u00e3o cultural.<\/p>\n\n\n\n

    Dispor de ferramentas pode ser \u00fatil, mas nenhuma garante, por si s\u00f3, que uma organiza\u00e7\u00e3o desenvolva uma cultura de seguran\u00e7a s\u00f3lida.<\/p>\n\n\n\n

    Schulman insiste na import\u00e2ncia de compreender as subculturas existentes, as rela\u00e7\u00f5es entre profissionais, as din\u00e2micas de autoridade e as condi\u00e7\u00f5es que favorecem ou dificultam a express\u00e3o das preocupa\u00e7\u00f5es das pessoas.<\/p>\n\n\n\n

    Uma empresa pode promover oficialmente a participa\u00e7\u00e3o e, ao mesmo tempo, manter pr\u00e1ticas de lideran\u00e7a que penalizam quem questiona decis\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

    Pode falar de aprendizagem e continuar a procurar culpados quando ocorre um incidente.<\/p>\n\n\n\n

    Pode defender a prioridade da seguran\u00e7a e transmitir, atrav\u00e9s das suas decis\u00f5es quotidianas, que os resultados da produ\u00e7\u00e3o prevalecem sempre.<\/p>\n\n\n\n

    Estas contradi\u00e7\u00f5es n\u00e3o se resolvem simplesmente atrav\u00e9s da introdu\u00e7\u00e3o de novos procedimentos ou da realiza\u00e7\u00e3o de forma\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

    Exigem compreender como funciona realmente a organiza\u00e7\u00e3o e transformar as condi\u00e7\u00f5es que determinam o comportamento das pessoas.<\/p>\n\n\n\n

    O que podemos aprender com as organiza\u00e7\u00f5es de alta fiabilidade?<\/h2>\n\n\n\n

    As investiga\u00e7\u00f5es originais sobre HRO n\u00e3o fornecem uma receita que possa ser diretamente aplicada a qualquer empresa. Os setores estudados apresentavam caracter\u00edsticas tecnol\u00f3gicas, regulamentares e organizacionais particulares.<\/p>\n\n\n\n

    No entanto, os seus ensinamentos permitem formular perguntas muito \u00fateis para avan\u00e7ar na gest\u00e3o da preven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

    Estamos a ajudar as pessoas a compreender o sistema no seu todo ou apenas as suas tarefas? Dedicamos tempo suficiente a imaginar cen\u00e1rios de falha? Os nossos procedimentos integram o conhecimento de quem realiza o trabalho? Somos capazes de reconhecer a deteriora\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de seguran\u00e7a antes de ocorrer um acidente? Ouvimos realmente quem expressa d\u00favidas?<\/p>\n\n\n\n

    Estas perguntas deslocam o foco do cumprimento formal para a capacidade da organiza\u00e7\u00e3o de gerar seguran\u00e7a nas suas opera\u00e7\u00f5es quotidianas.<\/p>\n\n\n\n

    Tamb\u00e9m se relacionam com abordagens como os Fatores Humanos e Organizacionais, o Safety II e a aprendizagem a partir do trabalho real, que permitem aprofundar a nossa compreens\u00e3o de como se produzem tanto os sucessos como as falhas.<\/p>\n\n\n\n

    Da gest\u00e3o da preven\u00e7\u00e3o \u00e0 constru\u00e7\u00e3o de organiza\u00e7\u00f5es mais fi\u00e1veis<\/h2>\n\n\n\n

    Na PrevenControl, entendemos que fazer evoluir a cultura de preven\u00e7\u00e3o implica ir al\u00e9m da verifica\u00e7\u00e3o do cumprimento das normas ou da medi\u00e7\u00e3o dos resultados da sinistralidade.<\/p>\n\n\n\n

    Implica compreender como o trabalho funciona realmente, identificar as condi\u00e7\u00f5es que facilitam ou dificultam a seguran\u00e7a, envolver as pessoas na melhoria dos sistemas e desenvolver organiza\u00e7\u00f5es capazes de aprender e de se antecipar.<\/p>\n\n\n\n

    As reflex\u00f5es de Paul Schulman recordam-nos que a alta fiabilidade n\u00e3o pode ser reduzida a um modelo de gest\u00e3o ou a uma cole\u00e7\u00e3o de boas pr\u00e1ticas.<\/p>\n\n\n\n

    Constr\u00f3i-se atrav\u00e9s de um conhecimento profundo dos riscos, da participa\u00e7\u00e3o, da capacidade de questionar o que est\u00e1 estabelecido e de uma responsabilidade partilhada que se demonstra nas decis\u00f5es quotidianas.<\/p>\n\n\n\n

    Porque o verdadeiro indicador de uma cultura de preven\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada n\u00e3o \u00e9 apenas as pessoas saberem o que devem fazer quando tudo funciona como previsto, mas serem capazes de reconhecer, antecipar e gerir aquilo que poderia p\u00f4r em perigo a seguran\u00e7a do sistema.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n\n\n\n

    Refer\u00eancia<\/h3>\n\n\n\n

    Artigo baseado na entrevista de Chris McCullough a Paul Schulman, High Reliability Does Not Come in a Box: Paul Schulman on What the Original HROs Actually Did<\/em>, publicada na SafetyDifferently a 13 de outubro de 2026.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O que distingue uma organiza\u00e7\u00e3o que cumpre os seus procedimentos de outra que consegue realmente manter sob controlo os seus riscos mais cr\u00edticos? 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