HOP: Human and organizational performance. La última tendencia en seguridad y salud en el trabajo.

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¿Cuántas noticias de accidentes en carretera, de aviación, tren, de trabajo… habéis leído en las que se atribuyen las causas del mismo a un “error humano”?

Vamos a analizar una noticia de la BBC muy brevemente, en la que se informa sobre un accidente de tren acaecido en Alemania hace un par de años.

Os incluimos las declaraciones del fiscal que informó sobre el caso una vez el accidente estuvo peritado, y lanzamos al aire algunas reflexiones:

• “No hay evidencia de problemas técnicos… Nuestra investigación muestra que se trató de un error humano de catastróficas consecuencias”: En palabras del propio fiscal, no hay evidencias de problemas técnicos y se apunta al error humano de uno de los conductores como causa raíz del accidente. Sin embargo, tenemos dos trenes circulando en sentidos opuestos por una misma vía… Tan cierto es que no existe un problema técnico como que sí existe un problema de diseño, al no estar éste configurado para que el sistema detecte un problema técnico en este tipo de situaciones, incluso cuando ésta venga originada por un error humano.

• “Si hubiera cumplido con las reglas… no se hubiera producido la colisión entre los trenes” : También es cierto: si el conductor no comete el error no hay accidente. Ahora bien, si el sistema contara con dispositivos de seguridad que frenaran ambos convoyes al detectar que éstos se aproximan a alta velocidad, tampoco habría accidente. Es más, incluso si el conductor hubiera intentado actuar de mala fe –no fue el caso, por eso hablamos de error– el propio diseño del sistema se lo habría impedido.

Lo más grave de todo ello no es la invisible inercia superficial que suele imperar “de oficio” en estos casos, sino que lo realmente preocupante es la idea casi irrefutable de que, si finalmente se concluye que la causa del accidente viene dada por un error humano, se suele dar el caso por cerrado… y ni mucho menos esto es así.  

“Las personas no son el problema, son la solución”
Gustavo A. Rosal, Experto en HOP

HOP: un nuevo enfoque preventivo del error humano

HOP (Human and Organizational Performance) es una nueva tendencia respecto de cómo mejorar los lugares de trabajo, fundamentada en los planteamientos del profesor Erik Hollnagel respecto del Safety II, así como la teoría de las investigaciones de pre-accidentes del profesor Todd Conklin. En PrevenControl os hemos hablado de ello en nuestros trabajos sobre Seguridad Basada en la Organización. Parte de la premisa de que los humanos somos proclives a cometer errores -los cuales son una consecuencia inevitable de nuestra condición humana- y por lo tanto, si lo que esperamos de una persona es que desempeñe su trabajo con una carencia total de error, eso es totalmente inviable. El error existe y debemos aprender a convivir con él. 

Lo que persigue la estrategia HOP es precisamente conocer cómo actúan las personas, con sus aciertos y sus errores, para posteriormente ser capaces de construir sistemas, procesos productivos y organizaciones tolerantes con el error humano. Se trata de analizar todo el sistema de gestión de seguridad y salud laboral de arriba abajo, desde la definición de políticas y compromisos generales de la compañía hasta la ejecución de las tareas del operario de primera línea, y todo ello partiendo de una premisa: somos humanos y por lo tanto nos equivocamos.

Los 5 fundamentos clave de la filosofía HOP son:

1. La gente comete errores.
2. Muchas situaciones de error son predecibles.
3. Las conductas individuales son influenciables.
4. Los riesgos operacionales son perfectamente evitables.
5. Nuestra respuesta ante el fallo es importante.  

Todo ello implica un análisis de los accidentes más expeditivo, ahondando en el análisis de las causas subyacentes que han materializado el accidente. Solo así podremos ejercer un aprendizaje real de la experiencia vivida y, en consecuencia, encontrar la fórmula para que no se vuelva a repetir. Para ello, la técnica de los “5 por qué” deviene clave:

Como veis, este enfoque del error humano es radicalmente opuesto al del accidente de tren comentado al principio, en el que no solo se excluye al error humano en la fase de diseño de procesos operativos sino que además se culpabiliza al que lo comete. La filosofía HOP lo que busca es precisamente lo contrario: define procesos en los que el error humano no solo tiene cabida, sino que además lo abraza, lo acoge como parte integral del sistema para conseguir su objetivo último: permitir su existencia pero no sus consecuencias. Es la única forma de aprender de los errores y de aprovechar las ventajas de poder trabajar conviviendo con la variabilidad, tan característica de los entornos VUCA a los que nos enfrentamos actualmente y que impiden procedimentar todos los escenarios posibles que nos pudieran surgir en la realidad. 

“¿Y si optamos porque deje de sorprendernos menos el error humano y el fracaso y, en cambio,
nos interesamos más por el aprendizaje?”

Bob Edwards
HOP Coach

Iremos informando sobre el tema en un monográfico especializado sobre HOP en los próximos días.

Para terminar, os dejamos con un pequeño esquema visual de cómo funciona lo que se conoce como el “Positive Train Control” (PTC), un sistema de ingeniería aplicado al tráfico ferroviario, especialmente útil para evitar accidentes de este tipo.